专家论坛｜汤朝晖：肝内胆管癌的临床诊断策略

专家论坛｜汤朝晖：肝内胆管癌的临床诊断策略

肝内胆管癌(ICC)是源于二级及其以上分支胆管上皮细胞的肝恶性肿瘤。目前，ICC在原发性肝恶性肿瘤中的发病率仅次于肝细胞癌(HCC），约占10%~15%［1-5］。在近数十年间，ICC发病率在全世界范围内呈持续上升趋势［6-8］，我国ICC患者总数约占全球总数的55%［9］。ICC的临床特点是早期无明显症状、病情进展迅速、恶性程度高等。其常见症状与多数肝恶性肿瘤相似，表现为原因不明的乏力、食欲缺乏、盗汗、恶心、腹部胀痛及腹水等。与肝外胆管癌相比，大多数ICC患者无明显的胆道梗阻症状；而少数出现黄疸症状的患者，可能是由于肿瘤堵塞或压迫局部肝内胆管，或是发生肝门部转移的肿大淋巴结压迫胆总管而引起的。由于缺乏早期特异度诊断依据，大多数ICC患者明确诊断时已处于疾病进展期，失去了最佳的手术治疗时机。虽然手术技术的不断进步使ICC根治性切除率得到有效的提高，但其术后复发和肝内转移及长期生存率并未得到明显改善。多项研究［7-10］表明，ICC术后5年生存率也仅有25%~35%，因此早期诊断是提高患者诊疗效率的一个至关重要的因素。目前，ICC的诊断主要依靠影像学、实验室及病理学检查，其中组织病理学检查是唯一能够明确ICC的诊断方式，包括组织学和细胞学。此外，近年一些新兴的诊断方法也开始用于ICC的诊断。本文旨在对ICC诊断的最新研究进展作一综述。

1 影像学检查

影像学检查在ICC临床诊断中占据着不可或缺的地位，为疾病的诊断提供较为直观的依据。随着医学影像设备和技术的进步和广泛应用，且对ICC的致病机制研究更加深入，ICC的早期诊断率得到了有效提高，能够使患者在早期接受规范化治疗，进而提高治愈率，且不良的预后状况也得到了改善。

1.1 超声检查

B超是一种无创性影像学检查方法，具有简便易行、图像敏感、价格便宜、可重复操作等优点，可作为ICC患者首选的普查筛查方法，能够对病变部位、肿块大小形态、边界及区域淋巴结转移情况等作出早期诊断。此外，B超可引导行经皮肝穿刺胆道造影，明确肝内胆管梗阻的部位；还可引导细针穿刺活检，获得明确的病理学诊断。

ICC在超声下显示的图像是肝内不均质回声的单发或者多发性占位性病变，形态不规则，与周围组织界限不清，有时还可出现远端局部肝内胆管扩张，但无明显特征性，不易与肝实质其他占位性病变进行区分，定性不够准确［11-12］，且也无法明确检出较小的肿瘤灶。然而，其间接征象可表现为肿瘤以上的胆管扩张，且可探查门静脉、肝动脉、淋巴结等受侵犯情况［13］。超声造影对恶性肿瘤的检查是因肿瘤的分化程度与造影的强化方式存在相应关系，血供少的肿瘤，坏死的组织较多，早期强化不够明显；而血供多的肿瘤在造影早期能够出现明显的强化征象，也提示肿瘤的恶性程度较高；因ICC是乏血供肿瘤，故超声造影可提高其诊断的敏感度和特异度［14］。但常规B超检查易受肥胖、肋弓遮挡、肠道气体及检查者技术和经验等因素的影响，使其对ICC的诊断价值较为局限。因此，凡B超检查考虑为ICC 的患者，需进一步结合CT、MRI等相关影像学检查，以便明确诊断。

1.2 计算机断层扫描检查(CT)

CT能够直观地反映出肿瘤的位置、大小、形态、质地及与周围组织的关系，具有操作简便、扫描范围广、扫描速度快、连续性好、薄层以及多期增强等优点，且其成像不受呼吸运动的干扰，对于肿瘤的定位与定性均有较好的诊断效果；还可以进一步行血管三维成像，判断是否血管侵犯、血管变异等。但是，其缺陷在于对早期微小病灶的显像较差，同时由于CT仅可进行轴位扫描，在显示病变结构上不够立体直观，因而可造成漏诊或误诊。

ICC的病理形态分为3种类型：肿块型、管周浸润型及管内生长型，其中以肿块型最常见［15］。不同病理类型的ICC在CT上的表现也不尽相同。肿块型ICC与肝内胆管结石的好发部位较为一致，常位于肝左叶内，表现为肝内多发病灶［16］；平扫CT表现为肝内不均质

低密度肿块，形态不规则；增强扫描时肿块常呈乏血供表现，在动脉期呈不规则带状或环状边缘化，并随着时间的增加逐渐向中心区域强化［17］。管周浸润型ICC肿瘤组织常沿胆管壁生长，致胆管不均匀狭窄；平扫CT表现为肝内呈现类圆形、分叶状、圆形或不规则肿块；在CT增强扫描初期，肿瘤中央部未出现强化，或仅表现为轻微的强化影像，大部分出现在周边轻度以及中度的强化，随着扫描时间的增加，肿瘤中央强化表现也逐渐明显。ICC为乏血供的恶性肿瘤，具有延迟强化的表现，组织病理学已证实其肿瘤中心部分存在丰富的纤维组织，是延迟强化的病理学基础，造影剂由血管渗入纤维组织的速度较慢，而从纤维组织再经血管清除的速度也慢，从而导致强化延迟，一般表现在分隔状、条状、斑状等形式的强化［18］。总之，ICC为单发或者多发病灶，CT增强多表现为渐进性强化和整体不均匀强化，一般不累及肝内血管的影像学特点，故有利于提高诊断和鉴别诊断的水平。

1.3 正电子发射计算机断层扫描(PET)/CT

近年来随着PET/CT在临床上使用逐渐增多，为恶性肿瘤的诊断和预后评估提供更为有效的依据。PET/CT在ICC的诊断中具有较强的临床价值，能够准确发现原发性肿瘤。在ICC中，肝内转移是最常见的转移方式；而肝外转移是以肺转移最为常见，其次为骨、肾、肾上腺及脑等器官。由于使用PET/CT能够极为准确地诊断出原发性肝恶性肿瘤，其本质不仅仅是因为PET/CT能够极有效地识别肿瘤的远处转移灶，而且不会因为肝内转移而导致探查效率的下降，对ICC的诊断具有极强的临床实用价值。相关研究［19］表明，PET/CT检查诊断ICC区域淋巴结转移的敏感度和准确率明显高于CT和MRI检查，弥补了CT和MRI检查诊断区域淋巴结转移的不足。回顾性研究［20］结果表明，PET/CT诊断ICC的敏感度、特异度和准确率分别为92.3%、75.0%和88.2%，说明PET/CT对ICC有较高的诊断效能。

但是PET/CT也存在自身的缺陷，除了费用较高不利于普及，还包括以下几点［21］：(1）在部分高分化以及少数中分化ICC中会出现假阴性；(2）在检查过程中活性巨噬细胞会对氟代脱氧葡萄糖的摄取率较高，从而可能导致诊断结果呈假阳性；(3）对微小病灶的检查不