心肌梗死病病历书写基本要素

心肌梗死病病历书写基本要素
一、患者基本信息
患者姓名：
年龄：
性别：
职业：
联系方式：
二、主诉
患者主诉心肌梗死相关症状，如胸痛、呼吸困难等。

三、既往病史
1. 既往病史：列出患者现有疾病及曾经患有的重要疾病，如高血压、糖尿病等。

2. 心血管病史：详细描述患者以往心脏病史，包括心绞痛、心梗、
心律失常等。

3. 其他疾病史：如肾功能不全、肺疾病、过敏史等。

四、现病史
1. 发病时间：记录患者心肌梗死发病的精确时间。

2. 症状起始：描述患者开始出现的症状，如胸痛、胸闷等。

3. 症状经过：详细描述症状的发展过程，包括疼痛特点、放射范围
及伴随症状。

4. 体征：列出患者体征，如心率、血压等生理指标。

5. 用药史：记录患者在发病期间使用的药物及剂量。

五、检查及辅助检查结果
1. 心电图：描述患者心电图的结果，包括ST段抬高、Q波出现等。

2. 血液检查：列出患者有关心肌梗死的血液指标，如心肌坏死标志物、血脂水平等。

3. 影像学检查：如心脏超声、冠状动脉造影等的结果。

六、诊断
根据患者的症状、体征及检查结果，给出明确的诊断，包括：
1. 急性心肌梗死；
2. 稳定型心绞痛；
3. 不稳定型心绞痛等。

七、治疗及进展记录
1. 急诊处理：描述患者急性心肌梗死时采取的紧急药物治疗和措施。

2. 住院治疗：记录患者住院期间的治疗方案、药物使用情况和手术
操作等。

八、病程及与预后
1. 病程：详细记录患者住院期间的病情变化，包括心电图、血脂水平、心肌酶谱等的变化。

2. 预后评估：对患者术后预后进行评估，包括术后并发症的发生及
预防措施。

九、出院与随访
1. 出院情况：描述患者出院时的病情、用药情况及建议。

2. 随访计划：给出患者出院后的随访计划，包括复诊时间和频率等。

附注：在书写心肌梗死病病历时，请遵循相关医学规范和法律法规，保护患者隐私和医疗信息的安全。

同时，书写格式要规范整齐，便于
医生之间的交流和患者的查阅。

文中所列内容仅供参考，具体书写方
式可以根据实际需要进行调整。