慢性心力衰竭气虚血瘀证的研究概述_冯健宏

・438・慢性心力衰竭气虚血瘀证的研究概述
冯健宏1，顾健霞2
1　安徽中医药大学研究生部　安徽合肥　230038
2　安徽中医药大学第一附属医院心内科　安徽合肥　230031
Overview of research on blood stasis syndrome of qi defi iency of chronic heart failure
FENG Jianhong 1, GU Jianxia 2
1. Study of the University of Anhui traditional Chinese MedicineDepartment of Anhui Hefei 230038, China
2. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Anhui traditional Chinese Medicine University Hefei Anhui
230031, China
【关键词】　慢性心力衰竭；气虚血瘀；益气活血；概述
Keywords chronic heart failure, Qi deficiency and blood stasis, supplementing qi and activating blood circulation, over-view
慢性心力衰竭 （简称心衰）是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、炎症、血流动力学负荷过重）引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血和/或充盈功能低下，临床上表现为收缩性和/或舒张性心力衰竭、呼吸困难和乏力，从而限制运动耐量以及体液潴留，导致肺淤血及外周水肿[1]。

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一[2]。

中医药防治心衰经验丰富，疗效确切。

近年来，中医对心衰的辨证认识和治疗策略取得了很大进展，对心力衰竭的病因病机、证候要素、证候类型及其演变规律有了较系统和一致的认识[3]，对于能够反映中医药防治心衰独特疗效优势的病症结合研究也已为众多医家所重视。

现将近年来中医对心衰气虚血瘀证的研究概述如下。

临床研究
1　辨证依据
祖国传统医学中没有心衰病名，其相关内容散见于
文章编号：1672-7134（2015）03-0162
中图分类号：R 文献标志码：B DOI：10.16448/j.cjtcm.2015.0162作者简介：冯健宏，男。

E-mail: 417760124@。

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收稿日期：2014-12-18　审稿：汪瀚　责任编校：汪新安
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心痹、心悸、水肿、喘促等疾病范畴，对于治疗，也是针对不同主证的治疗，延续至今。

现代医家对于心衰的认识也是意见颇不统一，主要的有心脉痹阻学说、阳虚水泛学说和脏腑失常学说。

因而，对于心衰的辨证治疗也是缺乏统一的标准。

近年来，众多医家在大量基础研究工作的积累下，逐渐把握了心衰的基本证候特征。

陈婵等[4]采用临床流行病学横断面调查方法，全面采集冠心病心力衰竭的人口学资料、现病史及中医四诊信息，发现357例冠心病心衰患者出现10种证候，其中气虚证为最常见证候，其次为水停证和血瘀证，再次为痰浊证、阴虚证、阳虚证、气滞证、热证、寒凝证和湿证。

单证候的患者气虚证为最常见的，占76.47%，其次为血瘀证、水停证、气滞证、痰浊证和湿证。

2证组合的患者气虚兼夹证居多，占82.14%，其中兼血瘀、兼水停和兼阴虚最为常见。

3证及以上组合的患者以气虚血瘀兼夹证为多。

证候组合时主要出现气虚血瘀的基础上叠加他证，提示气虚血瘀为本病的关键病机，也是主要的病理环节。

罗良涛等[5]通过对915例冠心病慢性心力衰竭患者证候要素分布进行描述性统计分析，发现总体病性证素分布以气虚、血瘀、水饮、阴虚、痰浊、阳虚为主，其中11例心功能Ⅰ级患者，病性证素主要为血瘀（72.73%）、气虚（63.64%）、阴虚（45.45%）、痰浊（27.27%）；247例心功能Ⅱ级患者病性证素主要为气虚（77.73%）、血瘀（76.52%）、痰浊（28.34%）、阴虚（27.53%）；539例心功能Ⅲ级患者病性证素主要为血瘀（80.71%）、气虚（79.59%）、水饮（35.06%）、阴虚（21.34%）、阳虚（20. 59%）；118例心功能Ⅳ级患者病性证素主要为气虚（78.81%）、血瘀（74.58%）、水饮（57. 63%）、阳虚（29.66%）、痰浊（29.66%）、阴虚（27.12%）。

可以看出，气虚血瘀贯穿心衰病变过程的始终。

戴小华[6]等将90例心衰患者随机分为益气活血组、活血化瘀组、益气组和对照组，在常规西医治疗的基础上，分别给予益气活血药、活血化瘀药、益气药和单纯西医治疗。

结果显示慢性心衰患者的主要中医证型为气虚血瘀，并提出其治疗应以益气活血为大法。

可以看出，心衰基本中医证候特征为本虚标实，虚实夹杂。

本虚以气虚为主，常见有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼有痰、饮等，心衰中医基本证候特征可用气虚血瘀统驭，在此基础上可有阴虚、阳虚的转化，常兼有痰、饮[7]。

故而，气虚血瘀是心衰发病的关键病机，并贯穿了疾病发展的始末。

2　临床治疗
对于气虚血瘀证心衰的治疗，目前临床上多采用益气活血的治疗方法，选方上或自拟方，或经方，或中药针剂，或中成药。

李厚英等[8]采用补气活血畅络法，自拟补气活血畅络方（生黄芪、当归尾、桃仁、红花、薤白、
降香、山药、赤芍、地龙等）治疗气虚血瘀证心衰40例，对照组38例，治疗组有效率95%，对照组有效率89.5%（P <0.05）。

郭金瑞等[9]将66例气虚血瘀证心衰患者随机分为2组，32例对照组采用常规用药，34例治疗组加用参芪配方颗粒，结果显示治疗后治疗组6min 步行距离（395.4±53.6）m 较对照组（316.5±33.4）m 有所改善（P <0.05），提示益气活血化瘀中药在提高运动耐量方面有较大优势。

胡元吉等[10]采用参芪汤治疗36例气虚血瘀型心衰患者，评估治疗前后明尼苏达心衰生活质量评分，治疗后均较治疗前明显改善（P <0.05），治疗组较对照组也有明显改善（P <0.05），提示益气活血化瘀中药可以有效改善心衰患者生活质量。

翁锦龙[11]将50例气虚血瘀证心衰患者随机分为对照组和治疗组，2组均予以常规西医治疗，治疗组加用自拟黄芪丹参饮，观察血浆NT-proBNP 水平，发现治疗后2组NT-proBNP 均明显下降（P <0.05），2组间比较，治疗组NT-proBNP 水平下降更明显，差异有统计学意义（P <0.05），提示黄芪丹参饮可以改善心功能。

杨清华等[12]对25例气虚血瘀证心衰患者加服加味补阳还五汤，比较治疗前后血管紧张素-Ⅱ、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6表达水平的差异，发现治疗后3指标均显著降低（P <0.05），且较对照组下降更明显，提示益气活血中药可能是通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活改善心功能。

康素娴等[13]对43例气虚血瘀证心衰患者加用参附注射液，观察治疗前后血液流变学指标，评价中医症候计分，治疗后心功能及临床症状改善明显，且均高于对照组，有显著差异（P <0.01），治疗后低切变率血黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原、血小板黏附率等血液流变学指标较对照组均明显改善，有显著差异（P <0.01），提示参附注射液可以辅助治疗气虚血瘀证心衰，通过降低血液流变学指标，缓解症侯，改善心脏功能。

陈继红等[14]将129例气虚血瘀型心衰患者分为治疗组65例，对照组64例，2组均采用西医常规治疗，治疗组加用芪红颗粒，观察治疗前后2组的基础心率、6min 步行试验变化、脑钠肽、左室射血分数、生活质量及中医证候积分的变化，发现治疗前后各指标均改善明显（P <0.05），2组间比较差异有统计学意义（P <0.05），提示芪红颗粒可有效改善心功能。

3　客观化指标研究
中医的证型和现代医学的客观化指标存在的某种联系逐渐得到关注。

B 型钠尿肽在充血性心力衰竭中是重要因子，能敏感特异地反映左室功能情况，是心室功能障碍的特异敏感指标，可用于慢性心衰的危险分层及预后判断，有重大临床意义[15]。

陈国通等[16]选取慢性心衰的病例105例进行中医
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辨证分型，以酶联免疫标记法（ELISA）测定血清B 型利钠肽（BNP）浓度，发现各中医证型组的BNP 水平由高到低顺序为：痰饮阻肺证>阳虚水泛证>心肾阳虚证>气阴两亏证>气虚血瘀证>心肺气虚证，其中心肾阳虚证组、阳虚水泛证组、痰饮阻肺证组均显著高于心肺气虚证组、气虚血瘀证组、气阴两亏证组（P <0.01），NYHA Ⅲ级患者的血浆BNP 水平在气虚血瘀证组与痰饮阻肺证组中存在显著性差异（P <0.05），提示BNP 可以作为中医辨证分型的参考，并有独立于心功能分级外的证型诊断价值。

窦性心律震荡（HRT）是用来预测恶性心脏事件的心电学指标，反映单个室性早搏后窦性节律周期的变化，可以评价自主神经系统功能[17]。

刘莉等[18]发现在64例慢性心衰患者中，心功能越差者自主神经损害越重，室早后心律震荡异常越明显。

在观察的四个证型中，相较对照组，气阴两虚TO、TS 改变相对不明显，气虚血瘀和心肾阳虚TO、TS 变化明显，出现室性早搏后心律震荡现象明显减弱或消失，说明自主神经受损，阳虚水泛TO、TS 显著变化。

心率变异性分析（HRV）是慢性心衰患者预后的独立因素。

隋艳波等[19]发现在80例慢性心衰患者中，气阴两亏证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、阳虚水泛证各证型间的SDNN、SDANN 逐渐降低，差异显著（P <0.05），提示HRV 可以为慢性心衰中医辨证分型的客观化提供参考指标。

血清尿酸水平与慢性心衰的严重程度是呈正相关的。

郑琼莉[20]等发现在120例患者慢性心衰患者中，血清尿酸水平随着心肺气虚<气阴两虚<气虚血瘀<心肾阳虚分型而增加，提示血清尿酸水平可作为慢性心衰中医辨证分型的一个客观化指标。

以上研究由于病例数有限，仅仅做了各指标与中医辨证分型初步探讨，仍不能以明确的数值以区分各个证型，更不能说明各个证型的特征与实质，并且缺少统一的辨证分型，难以得出让人信服的结论。

实验研究
1　动物模型
中医证候动物模型的建立与研究是连接中医基础和临床的桥梁与纽带，也是有效中药的筛选、药物作用机制深入研究的手段[21]。

慢性心力衰竭动物模型的制作技术日趋成熟，目前研究者多选用体型适中、易于操作、价格相对便宜的大鼠和家兔，制作方法主要有冠状动脉结扎法、异丙肾上腺素注射法、自发性高血压大鼠高心病等，而气虚血瘀证心衰动物模型的制作多采用冠状动脉结扎法。

冯玄超等[22]采用左冠状动脉前降支高位结扎法复制大鼠心力衰竭模型，术后在多个时间点，动态观测大鼠生命体征，同时采集大鼠心电图检测、大鼠应激后呼
吸频率测定、大鼠足底图像采集、大鼠旷场实验相关指标检测、大鼠游泳力竭时间测定、超声心动检测、心脏血流动力学检测、心脏标本的采集及重量参数的测定、心肌组织胶原纤维的定性分析等指标，发现模型组大鼠从术后第7天开始，各时间点模型组大鼠应激后呼吸频率较假手术大鼠均明显增加（P <0.01，P <0.05），足底R、G、B 值较假手术组大鼠均降低（P <0.05，P <0.01），术后第27天模型组旷场实验总运动距离和平均运动速度明显下降（P <0.01），术后第28天模型组游泳力竭时间缩短（P <0.01），术后第29天超声心动数据和术后第30天血流动力学检测数据表明模型组大鼠心功能下降，提示左冠状动脉前降支高位结扎法可以复制慢性心力衰竭大鼠模型，并且该模型大鼠在术后7～28d 可以辨证为气虚血瘀证。

也有文献报道大剂量去甲肾上腺素注射法成功制作气虚血瘀证心衰动物模型。

曹雪滨等[23]将20只大耳白兔随机分为模型组与对照组，模型组动物给予去甲肾上腺素（1mg/kg），隔日1次，连续注射15次，对照组大耳白兔给予注射生理盐水，结果发现模型组大耳白兔存在明显的血流动力学异常，具体表现为心率增快，ASP、ADP、LVSP 及±dp/dtmax 显著降低（P <0.05，P <0.01），LVEDP 显著升高（P <0.01），并且模型组大耳白兔全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、纤维蛋白原较对照组均明显增高（P <0.05，P <0.01），TXB2明显增高（P <0.01），6-K-PGF1
显著下降（P <0.01），同
时模型组大耳白兔病理上亦发生心肌形态学改变，符合充血性心力衰竭的特点，更具有符合中医理论气虚血瘀证的表现，提示成功建立了气虚血瘀型充血性心力衰竭的动物模型。

2　实验研究
专方治疗是中医辨证论治的具体体现，而病症结合的研究方法有助于深化专方治疗心衰的临床和实验研究，进一步提高中医药治疗心衰的临床疗效。

李春等[24]利用动物宏观表征结合微观理化指标的综合证候评价方法，通过比较益气活血复方益心解毒方和福辛普利钠对气虚血瘀证心衰大鼠血流动力学指标、BNP 以及表征变化，明确了益心解毒方和福辛普利钠均能通过增加心力衰竭大鼠左室心肌的收缩力而上调左心室收缩压、左室收缩压最大上升速率和左室舒张压最大上升速率，提高主动脉的收缩压、舒张压及平均动脉压，改善心肌梗死后心力衰竭大鼠血流动力学各项指标，降低心力衰竭大鼠血浆中BNP 水平（P <0.05）；并且益心解毒方还能显著改善气虚血瘀证的相关表征，体现了益气活血中药在心衰治疗中的独特优势。

杨清华等[25]通过观察养心通脉颗粒Ⅱ方对气虚血瘀型心衰大鼠的影响，发现养心通脉颗粒Ⅱ方及依那普利组与模型组比较，均
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・
可有效降低心衰大鼠血清Ang Ⅱ、TNF-α、IL-6水平（P <0.05），并且左室重量指数、心肌细胞凋亡指数明显降低（P <0.05）。

提示养心通脉颗粒Ⅱ方对气虚血瘀证心衰大鼠的作用机制可能是通过降低大鼠血清中神经内分泌细胞因子Ang Ⅱ、TNF-α、IL-6的水平，降低左室重量指数，抑制心肌细胞凋亡而实现。

中药可以促进血管再生是近些年的热点话题之一，其中益气活血法在中药治疗血管再生中有着重要的作用。

衣慧等[26]利用结扎SD 大鼠左冠状动脉前降支的方法制备急性心肌梗死模型，观察芪丹通脉片对心肌梗死后气虚血瘀证大鼠缺血心肌血管新生的作用及对HIF-1α、VEGF 表达的影响。

发现益气活血复方芪丹通脉片不仅能够改善心梗大鼠气虚血瘀症状，还能上调HIF-1α下游的VEGF 来介导血管新生，通过活化HIF-1α信号来影响新生血管的成熟与稳定。

小 结
中医药治疗慢性心衰效果显著，疗效独特。

近些年来，中医对于心衰的认识逐渐趋于统一，对于心衰证型实质的研究也已逐渐展开，迄今为止积累了大量的研究资料，但大多数研究样本数少，各项指标的特异性、敏感性和相关性不明确，辨证分型未统一，辨证论治过程中药物加减及其剂量选择比较随意，造成缺乏权威性的结论[27]。

因而，在统一心衰中医证型和中医治疗方案的基础上，遵循循证医学，系统性的规范中医药治疗心衰研究，以认识心衰各证型的特征和实质，是我们即将面临的课题。

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收稿日期：2014-12-26　审稿：邵正斌　责任编校：程远林。