医保费用结算的管理制度

医保费用结算的管理制度
第一章总则
第一条为了规范医保费用结算管理，保障医保基
金的安全和有效使用，维护参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合我国实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内所有医保定点医疗
机构和医保经办机构在医保费用结算过程中的管理活动。

第三条医保费用结算管理应当遵循公平、公正、
公开、透明的原则，确保医保基金的安全和有效使用。

第四条医保费用结算管理应当坚持预防为主、风
险控制、责任追究的原则，确保医保费用结算的准确性和及时性。

第五条医保费用结算管理应当遵循医疗服务质量
和效率的原则，促进医疗服务提供者的持续改进和提高。

第二章医保费用结算的基本要求
第六条医保费用结算应当依据国家医保政策、医保协议和医保费用结算规则进行。

第七条医保费用结算应当遵循医疗服务提供者和医保经办机构之间的相互信任和合作原则。

第八条医保费用结算应当遵循医保基金支付的合理性和必要性原则。

第九条医保费用结算应当遵循医保基金支付的及时性和准确性原则。

第三章医保费用结算的程序
第十条医疗服务提供者应当根据医保政策、医保协议和医保费用结算规则，向医保经办机构提出医保费用结算申请。

第十一条医保经办机构应当对医疗服务提供者提出的医保费用结算申请进行审核，审核内容包括：
（一）医疗服务提供者是否符合医保协议规定的条件；
（二）医疗服务提供者提供的医疗服务是否符合医
保政策的规定；
（三）医保费用结算申请是否符合医保费用结算规
则的要求。

第十二条医保经办机构对医保费用结算申请进行
审核后，应当根据审核结果进行医保费用结算。

第十三条医保经办机构应当将医保费用结算结果
及时通知医疗服务提供者，并按照规定进行公示和解释。

第十四条医疗服务提供者对医保费用结算结果有
异议的，可以向医保经办机构提出复核申请。

第十五条医保经办机构应当对医疗服务提供者提
出的复核申请进行复核，并将复核结果及时通知医疗服务提供者。

第四章医保费用结算的管理
第十六条医保经办机构应当建立健全医保费用结算管理制度，加强对医保费用结算工作的管理和监督。

第十七条医保经办机构应当定期对医保费用结算工作进行检查和评估，及时发现和纠正医保费用结算中的问题。

第十八条医保经办机构应当加强对医疗服务提供者的培训和指导，提高其医保费用结算的意识和能力。

第十九条医保经办机构应当建立健全医保费用结算的信息系统，提高医保费用结算的效率和准确性。

第五章法律责任
第二十条医疗服务提供者在医保费用结算过程中有违法行为的，应当依法追究其法律责任。

第二十一条医保经办机构在医保费用结算过程中有违法行为的，应当依法追究其法律责任。

第六章附则
第二十二条本制度自发布之日起施行。

第二十三条本制度的解释权归国家医疗保障局所有。

第二十四条本制度发布前已生效的相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。