重症监护室机械通气患者的护理

重症监护室机械通气患者的护理

【摘要】目的探讨重症监护室(ICU)气管插管机械通气患者的护理措施。方法选取2005年1月至2007年10月我院ICU气管插管机械通气患者60例的病历资料进行回顾性分析，总结护理干预措施。结果60例患者经过机械通气，7 d出现肺部感染2例，10 d出现肺部感染5例，经过药物治疗和精心护理，10 d 后肺部感染症状得到控制3例，2例完全耐药伴全身功能衰竭死亡，另2例经呼吸机支持治疗20 d，配合抗生素治疗,逐渐脱机。结论加强气管插管机械通气患者的护理，能减少呼吸机治疗引起的相关并发症，能促进患者尽快恢复，提高抢救成功率。

【关键词】重症监护室；机械通气；护理

2005年1月至2007年10月我院共对60例因各种原因造成的自主呼吸抑制患者实行气管插管，Puritan-Bennett760呼吸机(美国产)辅助呼吸，取得良好的治疗效果，现回顾总结报告如下。

1 临床资料

本组60例患者，男34例，女26例，年龄13~79岁。其中外伤性32例，呼吸系统病变11例,中毒9例，其他病变8例。机控呼吸时间5~20 d，平均9 d。

2 呼吸机的应用

本组患者行气管插管后均以PB760呼吸机辅助呼吸，该呼吸机具有辅助/控制模式(A/G):容量控制通气(VCV)与压力控制通气(PCV)型式;同步间歇强制通气模式(SIMV):VCV、PCV与压力支持通气(PSV)型式;自发呼吸模式(SPONT):PSV 型式，装有湿化、空气过滤等装置。患者一般首先采用A/G模式VCV或PCV 型式，参数设置:呼吸频率12~16次/min，潮气量480~500 ml，氧浓度40%~60%，峰值流量20~40 L/min，平台期0．1~0．3 s，吸气压力20~40 cmH2O，吸气时间0．2 s，吸呼比1∶1~2．5，压力上升梯度50%。湿化液温度调节在32℃~35℃。人机连接后，患者若出现一定的呼吸功能，可转SIMV通气，同时根据患者呼吸情况及血氧饱和度或血气分析结果调整上述参数。所以临床在连接呼吸机的同时，多连接多功能心电监护仪以了解患者多方面情况的变化。如发现血氧饱和度低于正常而排除气道阻塞原因，可提高潮气量或氧浓度，待血氧饱和度持续正常后，可降低氧浓度至30%~40%输入。

3 护理

3．1 保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染

3．1．1 湿化气道，及时清除呼吸道分泌物。清除呼吸道分泌物是保持呼吸道通畅，实施有效呼吸的关键若患者无咳嗽反射或咳嗽乏力，临床观察患者

出现口唇紫绀，血氧饱和度下降或气道峰压进行性上升，呼吸机发生高压报警，听诊双肺有明显湿啰音，提示气道阻塞，通气不良，应立即吸痰。以一次性吸痰管经人工气道插入负压抽吸，吸痰管插入后呈螺旋式旋转，每次时限不超过15 s，避免因吸痰时间过长而造成患者发生低氧血症[1] 。对于痰液粘稠的患者应给予气道湿化。患者采用机械呼吸，失去上呼吸道吸入气的湿化作用，气道黏膜干燥，容易并发肺不张。本组7例在机械通气过程中合并肺部感染，所以在使用呼吸机时，呼吸道加温湿化器要定时检查，及时补充蒸馏水，湿化瓶内的水保持在最低水位线以上，湿化水温维持在32℃~35℃，我们联合使用微泵持续泵入生理盐水进行气道湿化，速度4 ml/h，并根据痰液黏稠度进行调节。也可按医嘱配制湿化液，湿化液的配制方法:取注射用水250 ml加入庆大霉素8万U(或以痰培养药敏抗生素)，地塞米松5 mg，α-糜蛋白酶4000U。气管导管气囊以上的分泌物，可经鼻置一根引流管于气囊上部，每30~60 min冲洗抽吸1次，必须注意的是每次冲洗前应调节好气囊压力，防止误吸[2] 。吸痰过程中，保持吸痰操作的无菌性:吸痰管置入气管内吸痰时有可能将气管导管口的细菌带入气管，造成外源性或医源性感染，重症感染可致患者死亡。另外，吸痰管反复摩擦气管黏膜以及吸痰的负压，易引起气管黏膜的损伤，溃疡出血至坏死，这些均是造成呼吸道感染的原因。因此，在反复操作的吸痰过程中一定要注意无菌操作原则，戴好一次性无菌手套或以无菌镊子夹取一次性吸痰管，吸痰管不宜反复插入，吸一次更换一根吸痰管，一次性使用后废弃毁形处理，对于吸引器瓶套及吸引导管，均应定期更换处置。

3．1．2 翻身拍背是气管插管后保持呼吸道通畅、防止呼吸道感染的主要手段在患者生命体征平稳的情况下，将患者翻身侧卧，然后操作者手指并拢拱成杯状，腕部放松，迅速而规律地叩击患者背部，从上而下，由两边向中央叩击，力度适中。但对脑出血患者，早期应尽量减少搬动，防止因此造成颅压增高加重出血而影响生存和预后。对重症脑出血的患者翻身时，应头颈身成一直线，缓慢翻转，这样可保证血压稳定，不致造成血压的突然增高而引起颅压增高，导致脑疝等生命危象[3] 。

3．1．3 定期做好痰培养及药敏试验气管插管机械通气使肺部防御功能受损，气管黏膜失去屏障作用，易于细菌生长。呼吸道感染可由各种病原菌引起，大多数为革兰阴性杆菌，且往往以多种细菌合并真菌混合感染而导致感染难以控制[4] 。因此，应定期取呼吸道内分泌物进行细菌培养+药敏试验，以指导临床合理使用抗生素，并在气道湿化液中加入细菌敏感药物，以更好地达到治疗效果。

3．1．4 心理护理要给患者一个舒适的环境，适宜的光线、温度，我们要和患者进行沟通，消除他们的恐惧心里，满足他们的要求，以配合我们的工作。

3．1．5 生活护理①口腔护理:2次/d，预防口腔溃疡或霉菌感染，及时清除过多的唾液;②皮肤护理:助患者更换体位，保持皮肤清洁，防止发生褥疮；对于穿刺部位要加压包扎，防止皮下瘀血;③观察患者的排泄功能是否正常。如有便秘、腹泻、尿少要及时报告医生，腹泻时，要保持肛门周围皮肤的清洁干燥;

④四肢的护理:助患者的肢体活动，以防形成深静脉血栓;⑤患者眼睛不能闭和时，要涂抹红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜;⑥提供足够的营养:插入胃管给予足

够的营养，鼻饲营养液的量一次不宜过多，温度要适宜，注入的速度要慢，还要注意营养液补充后的反应。

3．2 脱机护理当患者全身情况稳定，自主呼吸频率＜25次/min，使用SIMV 或SPONT模式过渡，血气分析正常，即可试行脱机。脱机前，吸尽口、鼻、气道分泌物后放尽气管插管囊内气体，确保充分通气，同时以输液头皮针在针柄处剪去针头，接入输氧管，调节输氧流量3 L/min，将头皮针管插入气管导管内4~5 cm处固定。在此期间，严密观察患者的耐受性，痰液的粘稠度，咳嗽的频度，手指血氧饱和度，氧分压变化，脱机时间长短等等，保证患者血氧饱和度在85%以上，同时监测生命体征变化及呼吸肌疲劳象，如发现病情变化，及时报告医生，呼吸机应处于待机状态，随时准备与患者连接。接机前，先将气囊注气，以防漏气造成潮气量不足。在行脱机锻炼48~72 h后，无异常，即可正常脱机。

3．3 脱机后的护理脱机4 h内禁止饮水，以防呛咳；鼓励患者咳痰；保证充足的营养摄入；避免用力排便；以卧床休息为主。

4 体会

通过对60例气管插管机械通气患者的护理，我们体会到护士在日常工作中要善于观察病情，熟练掌握呼吸机的功能及管理，加强基础护理、心理护理、健康宣教等，可以减少机械通气患者的并发症，促进患者早日康复，提高患者的生活质量，对降低病死率有着重要意义。

参考文献

1 冯小梅.气管切开术后护理进展.护理学杂志，2002，17(11):876.

2 赵丹宁，张红伟.人工气道气囊管理的护理进展.护理学杂志，2004，19(23):71.

3 刘倩，尚晓霞.翻身拍背对重症脑出血患者生命体征的影响.护理学杂志，2004，19(13):43.

4 钟英，曾锦荣.中国机械通气与相关肺类感染.中国危重病急救医学，1996，8(2):118.