DRGs的基本原理及其应用

以阑尾炎为例
阑尾炎 阑尾炎+ 阑尾炎+ 阑尾炎+ 阑尾炎+ 阑尾炎+
肿瘤 肿瘤+ 肿瘤+ 肿瘤+ 肿瘤+
心脏病 心脏病+ 心脏病+ 心脏病+
高龄 高龄+ 高龄+
肺部感染 肺部感染+
次均费用 13288元 29764元 30668元 35314元 43225元 多脏器功能衰竭 81016元
DRGs核心：医院如何收费？
肝移植
13.73
急性心肌梗死 2.22
2.35
2.74
以阑尾炎为例
阑尾炎
小
年龄
0岁
CMI
50岁
大
100岁
术式
保守 内镜 手术
并发症
皮肤感染 心肺感染
伴发症
肿瘤 移植 畸形 感染
小
CMI
大
应用DRGs的国家和地区
DRGs应用举例
• 英国
– 适用于本国卫生特点的卫生保健资源分类法（HRGs）。用于卫生资源管理和医疗评价。 – 不仅可以将住院病人进行分类，也适用于门急诊病人，有效地控制了英国医疗费用不断上升的趋势
第三代
✓根据疾病谱变化，进一步完善分组 ✓疾病诊断分组增加到785个，并停止使用其中部分分组 ✓最终共有641个单病种分组
第四代
✓美国国家卫生筹资管理局对应用DRGs的并发症和合并 症目录进行完善、修改 ✓共计652个病种分组
第五代
✓取消了DRGs原有的年龄、并发症和合并症分组，取而代 之的是两个系列的四个次级分组 患者疾病的严重程度 患者的死亡危险度 各分为轻微、中度、严重、非常严重四个次级分组
健康中国2030战略规划
加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期保障 人民健康， 为实现“两个一百年”奋斗目标和中华民族伟大复 兴的中国梦提供坚实健康基础。 到2030年：健全以基本医疗保障为主体、其他多种 形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保 障体系。
中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 (2009年3月17日)
1920s 1930s 1940s 1950s 1960s 1980s 1990s
（一）DRGs原理
疾病诊断相关组：diagnosis related groups system 将资源使用和临床特点具有同质性的病例划分在一起组成一个
DRGs，其可包含几百到上千组不等。
（医院依据相关疾病分组的收费评价体系）
四梁
• 公共卫生服务体系 • 医疗保障体系 • 医疗服务体系 • 药品供应保障体系
八柱
• 管理体制 • 运行机制 • 投入机制 • 价格形成机制 • 监管体制 • 科技与人才保障 • 信息系统 • 法律制度
一、DRGs基本原理及历史 二、DRGs的应用 三、DRGs的问题与展望
一、DRGs基本原理及历史
MDCG 消化系统及功能障碍
MDCT 精神疾病及功能障碍
MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍
MDCU
酒精/药物使用及其引起的器质性精 神功能障碍
MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍
MDCV 创伤、中毒及药物毒源自文库反应
MDCJ
皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障 碍
MDCW
烧伤
MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍 MDCX 影响健康因素及其他就医情况
表现形式：诊断相关分组流程举例
什么叫ICD编码？
国际疾病分类（International Classification of Diseases , ICD）
WHO：国际统一的疾病及操作分类方法， 参考要素：病因、病理、临床表现和解剖位置等特性分类，
使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。
ES16-呼吸系统感染/炎症<17岁
BJ-DRGs编码设计及命名
•第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC。
•第二位码为英文字母，表示DRG组的类型
A, B, C, D, E, F, G, H, J 9个字母表示外科部分
K，L, M, N, P, Q
6个字母表示非手术室手术部分
R, S, T，U, V, W, X, Y, Z 9个字母表示内科部分
第六代
✓新的DRGs国际化的单病种分组系统 ✓允许各国应用自己的诊断和操作代码 ✓应用疾病严重程度调节系统，对各国的诊断代码进行调节， 达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要
法国、加拿大 在美国基础上
研发出GHM
（二）DRGS的历史
选医生 的难题
1920年代
VS
临床过程 病例组合
资源消耗
（要素：诊断、操作分类）
ICD-10国际疾病分类（诊断分类）
• 所有疾病和死亡原因，包括损伤和中毒及外部原因的统计。 • 100多年的历史，10次修订
年份 1900 1909 1920 1929 1938
名称 ICD-1 ICD-2 ICD-3 ICD-4 ICD-5
年份 1948 1955 1965 1975 1993
DRGs系统的发展
同类型 不同类 的病例 型的病 比较 例比较
多种病 例组合 工具展 现
DRG DRG自 从争论 凸现在 美国扩 到开发 管理上 展至世 到初步 的优势 界各国 应用
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
DRG
系统 出现
DRG 国际 化发 展
在中 国的 相关 研究
• ICD-10+ICD-9 ≈MDC • 根据ICD-10诊断编码及ICD-9操作分类结果：
进行收费。
举例：全身疾病分成26个MDC大类
MDC 编码
定义
MDC 编码
定义
MDCA 先期分组疾病及相关操作
MDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍
MDCB 神经系统疾病及功能障碍
MDCO 妊娠、分娩及产褥期
•第三位码为数字（1-9），为DRG组的顺序码； •第四位码为数字，表示是否有合并症和伴随病
“1”表示伴有严重的合并症和伴随病 “3”表示伴有一般性的合并症和伴随病 “5”表示不伴合并症和伴随病 “7”表示死亡或转院 “9”表示未作区分的情况
基本因素
医生评判
DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析
5 提高服务质量
… …
……
DRGs对世界的影响
随着DRGs在世界范围内的推广应用，关注的问题除了 卫生资源的使用、支出、价格 1、从总体资源和结果测量的角度进行质量评估 2、评价住院病人死亡率的差异 3、实施和支持多方位评定的临床路径 4、发展能持续提高卫生服务质量的项目 5、支持以中介形式的管理、计划卫生资源和服务的系统 6、制定从总体角度预测和分配支出的方针。
MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍
MDCY HIV感染疾病及相关操作
MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍
MDCZ 多发严重创伤
DRGs的表现
每组病人诊断、操作示意
分类状态
BJ-DRGs的结构
医生
统计
ADRGs
DRGs
B. 神经系统
C. 眼部
D. 耳鼻喉咽
E. 呼吸系统
病 ……
例
O. 妊娠和生育 P. 新生儿
– 通过混合预付与补偿基本医疗成本。 – 有效施行DRGs改革要以质量监督信息系统的功能完善为前提，同时DRGs的支付标准应尽可能多
地包含各类医疗服务。
立法实施DRGS的国家：美国、德国、澳大利亚、日本…… 主要成效：
1 住院时间缩短
2 促进医院成本管理 3 医疗费用增速有所减缓 4 促进不同医院之间费用的平衡
不同付费方式的比较
产生于美国，实施DRGS初衷：控制医疗费用
第一代
✓由耶鲁大学于1976年完成；对近70万份出院病例总结 ✓据主要临床特点进行主要诊断分组，细化分组考虑因素：第一 诊断、第二诊断的应用，主要手术操作、年龄 ✓最后将疾病分成492个单病种
第二代
✓据疾病诊断与收费标准的支付方式，采用了ICD-9-CM 分类编码 ✓在第一代基础上增加了入院方式、转归等
DRGs的基本原理及其应用
The basic principle and application of DRGs
习总书记在2016年8月19日全国卫生与健康大会
没有全民健康，就没有全面小康
要着力推进基本医疗卫生制度建设
分级诊疗制度、 现代医院管理制度、 全民医保制度、 药品供应保障制度、 综合监管制度
2011年卫生部提出推广北京DRGs工作经验。 2011年北京参照美国第六版DRGs制定108分组， 在多家医院展开实验。
2015年10月出版《CN-DRGs分组方案》2014版， 在全国推广。
二、DRGs的应用
DRGs应用于医院管理
Q. 血液和免疫
……
Y. HIV感染
Z. 多发性创伤
A. 先期分组
EB1胸部大手术
…… EB2纵膈手术
…… ER1 呼吸系统肿瘤
ES11-呼吸系统感染/炎症伴重要合 并症与伴随病
……
ES13-呼吸系统感染/炎症伴合并症
与伴随病
ES1呼吸系统感感染/炎症
ES15-呼吸系统感染/炎症不伴合并
……
症与伴随病
不适用：康复性医院、精神病医院、长期护理性疾病的医院
我国DRGs研究阶段
20世纪80年代末90年代初，以北京地区为代表的 医院引进美国第六版DRGs，探讨国内病例组合可 行性研究。
20世纪90年代初至21世纪初，以解放军第43医院、 天津医院为代表的病例分组实践研究，总结实施经验。
2006年，江苏省肿瘤医院，唐金海课题组，DRGs。
以阑尾炎为例
主诊断为阑尾炎（ICD编码K35-37） 计算所有病例次均费用 计算阑尾炎的权重和CMI值
以阑尾炎为例
类型 阑尾炎 阑尾炎+肿瘤 阑尾炎+肿瘤+其他疾病 阑尾炎+肿瘤+其他疾病+全身疾病 阑尾炎+肿瘤+其他疾病+全身疾病+手术
CMI
类型
CMI
0.65 2.26 2.34
心脏移植
16.92
不同专业、不 同科室的临床 医生共同参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
诊断编码 (ICD-10) 操作编码 (ICD-9) 年龄、体重等信息
临床医学专家
在DRGS分组器自动 实时实现
病案首页、统计学专家
权重和病例组合指数（CMI）计算方法
医院的CMI值反应了住院病人平均病情复杂度和 医院资源消耗的程度，CMI值越大，表示病种结构越 复杂，患者的病情越重，所需耗用的医疗资源越多， 反应医疗服务的整体技术难度。
疾病+药品+耗材—收取费用
关键要点：
• 合理分组
– 根据第一诊断的ICD编码分组，再考虑其他因素二次分组。
• 合适定价
– 综合考虑疾病严重程度和复杂性： 主要诊断、其他诊断（合并症、伴 随症）、昏迷时，
– 综合考虑医疗需要和医疗资源的使用强度： 手术、各种操作（诊断性、 治疗性）、呼吸机使用时间，
– 综合考虑个体差异： 年龄、体重、转归。
名称 ICD-6 ICD-7 ICD-8 ICD-9 ICD-10
操作分类：ICD-9编码
（手术操作分类临床版）
• 包括诊断性操作和治疗性操作。 • ICD-1 ICD-9
综合表现形式：诊断相关分组流程举例
疾病主要诊断目录（MDC）
• 病案首页: 将全部病例首先按ICD-10诊断编码 分类+ICD-9操作编码分类≈26 个主要诊断类 目 ( major diagnosis categories , MDC)。
• 严把医疗质量、严控医疗安全 • 监督（政府、医保、商保、医院内部、病人利益）
以阑尾炎为例
疾病 阑尾炎 肿瘤 心脏病 高龄 肺部感染 多脏器功能衰竭
ICD-10编码 K35-37 C00-D48 I05-I09, I20-I27, I30-I52, Q20-28 60岁为界 J96呼吸衰竭, I50循环衰竭 J98.402
• 德国
– 由国家医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同发起建立了“医院赔付系统研究中心 ”(简称DRG研究中心)。
– 进入分组系统的病种数量难以以应对疾病的日益多样化。
• 日本
– 推出了不同疾病类别的平均住院日数，制定了与DRGs相似的诊断程序分组/按日付费系统 （DPC/PDPS）
• 韩国
MDCC 眼疾病及功能障碍
MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病
MDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍
MDCQ
血液、造血器官及免疫疾病和功能障 碍
MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍
MDCR
骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿 瘤
MDCF 循环系统疾病及功能障碍
MDCS
感染及寄生虫病（全身性或不明确部 位的）
DRGs系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具 展现
DRGs对病例的分类原则： （1）疾病类型不同 （2）同类疾病不同治疗方式 （3）同类疾病同类治疗方式，
但个体差异显著
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
DRG
系统 出现
1920s 1930s 1940s 1950s 1960s