我国农村公共卫生体系存在问题和优化策略

我国农村公共卫生体系存在问题和优化策略
刘雪荣，夏丛旺
天津市蓟县疾病预防控制中心,301900
摘要:新医改政策为农村公共卫生服务体系建设迎来了前所未有的发展机遇。

但是农村公共卫生体系还存在着投入不足，卫生资源配置和利用不平衡，三级预防保健网松散，公共卫生功能弱化，人力资源严重不足等问题。

如何优化农村公共卫生体系，提升公共卫生服务水平，提出了明确政府公共卫生服务职责，加大投入力度，合理配置城乡卫生资源，重塑农村三级预防保健网建设,加强人才培养等方面对策。

关键词：农村;公共卫生体系；问题;对策
新中国成立以来，我国农村公共卫生体系建设大致经历了三个阶段:一是“预防为主”阶段，县、乡、村三级预防保健网的建立成为“发展中国家医疗卫生工作的典范”；二是市场化改革阶段,农村医疗卫生机构运行举步维艰，三级预防保健网基本处于瘫痪状态；三是“非典”后重建阶段，公共卫生体系建设三年行动规划的实施,特别是2009年国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》，关于促进基本公共卫生服务均等化政策为农村公共卫生体系建设迎来了前所未有的发展机遇，标志着我国农村卫生体系建设进入了一个新阶段6]。

1衣村公共卫生体系面临的问题
伴随医药卫生体制改革的不断深入，各级政府加大公共卫生投入，我国覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，农村疾病防治能力不断增强，但是，由于历史的原因，加之近年来多个地区发生的严重手足口病疫情、
肺结核病死灰复燃、艾滋病流行蔓延、全球暴发的甲型H1N1流感等新发传染病的不断出现，给我国公共卫生服务体系带来了前所未有的严峻考验，从而更加清醒地认识到公共卫生体系建设的重要性，并深刻反思现有的农村公共卫生服务体系存在的问题。

1.1 投入不足，卫生资源配置和利用不平衡近几年来，各级政府对医疗卫生投入总量较以前有了较大增长，但相对于整体经济发展以及农村居民卫生保健需求增加，仍显严重不足，尤其是对农村公共卫生投入，增长缓慢0。

除总量不足外，各级政府之间的职责分工也不够合理。

目前，农村公共卫生服务体系运作主要由地方政府来负担。

然而县、乡政府由于财力紧张，根本无力拿出资金来支持农村公共卫生3。

政府对农村卫生投入不足，一方面造成农村卫生资源数量上不充分，另一方面造成农村卫生资源配置结构和布局不合理，城乡发展不平衡,不能满足农村居民日益增长的卫生服务需求。

据调查显示：全国80% 医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。

而每年到大医院就诊人群，有80%左右是在基层医院即可解决的常见病、多发病[4_5]。

这也是农村居民反映的“看病难、看病贵”问题的主要原因之一。

1.2 管理体制不顺，三级预防保健网松散在第一次农村卫生革命中发挥了关键性作用的县、乡、村三级医疗预防保健网是我国卫生体系的特点和优势。

但是经济体制改革后，农村卫生管理体制发生很大变革。

县级公共卫生机构大多由于财政投入不到位，业务经费严重不足，科室设置不全,设备落后，热衷于有偿服务,公共卫生服务技术指导中心‘‘龙头”作用减弱6];乡镇卫生机构由于缺少财政支持、缺乏业务管理能力和专业技术水平不高等因素影响处境尴尬，不能有效发挥“枢纽”功能；大多数村卫生组织转变为个体诊所，经营管理混乱“网底”破裂。

由于缺乏有效的组织和管理运行机制将三者有机结合起来，一定程度上造成了三级医疗预
防保健网关系松散，没有形成衣村卫生服务的层级效应H。

1.3 重治轻防，公共卫生功能弱化由于地方配套政策不够，补偿机制不健全,加之管理松散,衣村基层公共卫生整体功能较低,从卫生资源、管理体制等与其承担的任务不相适应，重治疗、轻预防的倾向依然存在8。

县级公共卫生机构热衷于有偿服务，乡镇卫生院不得不“以药补医’、“以医补防”而乡村医生又不是国家医疗机构正式人员，其补助金待遇较低，脱岗离职、变动频繁等现象时有发生。

加上衣村卫生服务缺乏有效的监督考核机制，医、防功能混乱，疾病防控工作难以有效全面推进0。

实际上，衣村公共卫生服务被盈利性经营所取代,公共卫生服务公益性未能得到充分体现。

1.4 重硬件轻软件，人力资源严重不足20世纪90年代以来，中央、省、市、县各级政府对县疾病预防控制、妇幼保健和乡镇卫生院投入改造建设资金。

从资金使用方向看，约80%的资金投向了房屋等硬件设施建设,人员培训只占投资额的3% ,造成卫生技术人才队伍建设跟不上设备设施建设,使得乡镇卫生院相当一部分房屋和医疗设备处于闲置状态，资源浪费严重。

更为突出的问题是,衣村基层卫生机构缺乏引进人才、留住人才的条件和机制，卫生人力资源缺乏成为基层卫生机构发展的瓶颈M。

据调查，乡镇防保队伍大多数为医疗部门分流人员或非卫生技术人员，很少有大专以上学历人员，有学历的也主要以中专为主，无学历人员几近50% ,整体素质不高，更换频繁，严重影响了基层预防保健工作质量。

2优化衣村公共卫生服务体系策略建议
2.1明确农村公共卫生服务中政府职责衣村公共卫生服务属于一种公共物品，政府在发展衣村公共卫生服务中负有不可推卸的责任。

为更好地发挥政府主导作用，许多国家对各级政府在公共卫生中的责任主体都进
行了明确规定和限制。

当前，在统筹城乡发展思想指导下，在衣村公共卫生资源配置过程中，各级政府要充分认识衣村公共卫生事业发展与城市存在的差距，制定相关政策，引导公共卫生资源向衣村流动，为衣村公共卫生事业发展提供政策保障M。

同时还应根据权利与义务对等关系，明确各自支出责任,确保衣村公共卫生事业发展的公平性与可及性。

衣村卫生服务体系的建立以及能否产生预期的效果，关键在于政府履行提供公共卫生和基本医疗服务的责任。

要明确各级政府的支出责任、支出范围和支出重点，并利用财政公共卫生投入引导社会资源向衣村公共卫生投入，调动社会资源为衣村公共卫生服务,提高衣村公共卫生服务水平和扩大服务范围。

要建立和完善财政预算制及合理的政府间转移支付制度。

对开展业务有困难的贫困衣村,政府应通过转移支付，保证公共卫生服务项目的实施M。

2.2完善可持续的财政保障机制，加大投入衣村公共卫生是
政府实行的带有福利性质的公益事业，体现的是全社会居民的共同利益和需要。

各级政府要进一步完善落实公共卫生机构的财政补助政策，加大投入力度M。

随着我国综合国力提高和财政能力增强，中央政府应该在衣村公共卫生服务中发挥更大的宏观调控作用，真正在公共卫生中担负起主体责任，促进社会公平的实现和地区间的协调均衡发展M。

当前我国财政分灶吃饭的情况下，县、乡两级政府对衣村公共卫生服务投入负有重要责任。

首先要根据本县、乡衣村公共卫生服务实际需要确定专项拨款,使服务机构的服务成本得到合理补偿,从而减轻服务对象负担。

其次对衣村公共卫生服务机构暂时停止以收入弥补支出和收取预算调节基金的做法，在一定年限内让其合法收入能用于危房改造、增添设备、
培训人员，开辟新的服务项目，改善工作人员待遇等。

最后逐步实现以任务定经费,确保专款专用，提高经费使用效益M。

同时要创新衣村公共卫生资金的投入方式,变财政拨款的“供给制”模式为“购买制”模式，要立足衣村实际,调研广大衣村居民确实需要的公共卫生服务项目，确定财政拨款购买项目内容,明确考核标准，对考核合格的项目给予适宜补偿。

这样，在加强政府在衣村公共卫生服务中职责的同时，也提高了衣村公共卫生服务质量。

2.3统筹城乡发展，合理配置卫生资源公共卫生资源投入重点转向衣村是实现公平的有效途径,也是体现“统筹城乡发展”的科学发展观要求。

目前，我国有限的财政投入主要用于医疗机构，而对于疾病预防控制等公共卫生投入严重不足。

实际上，对公共卫生投入的产出效果比对医疗机构投入的产出效果更为明显。

医疗机构可以参与市场竞争，而公共卫生服务领域则需要政府力量的介入，因此，财政资金投入应向公共卫生服务倾斜。

要确保实现财政资金使用的公平和效率,公共卫生资源投入的重点应从城市转向衣村、从医疗机构转向公共卫生服务。

公共卫生资源投入重点放在衣村后，可以缩小衣村居民与城镇居民在医疗资源分配和利用上的巨大差距，使衣村居民与城镇居民都能在相同的机会中受益，提高衣村医疗保障的公平性。

公共卫生资源投入重点转向公共卫生服务以后，可以保证衣村卫生保健事业的公益性，使所有衣村居民都能从公共卫生条件改善中获益[18。

此外，不同地区资源配置追求的目标重点可以有所不同。

贫困地区的主要问题是提高卫生服务的可及性以及为人民提供财政保护，而发达地区的重点问题则是如何提高卫生资源使用效率。

国家要根据经济社会发展水
平确定和保证人们最基本医疗保障，在比较偏远和贫困地区，即使卫生服务供给效率不高，也应配备最低限度的卫生资源以保障这部分人群的基本卫生服务需要M。

只有这样，才能为实现公共卫生服务均等化提供保障。

2.4完善管理体制，重塑三级预防保健网功能开展衣村公共卫生服务工作，离不开全面覆盖村级卫生组织、健全的乡镇卫生院和县级公共卫生机构，也就是一个组织健全，职责到位，功能充分发挥的县、乡、村三级公共卫生服务网络。

因此，加强衣村三级医疗保健网建设是建立衣村公共卫生服务体系的关键H。

作为衣村预防保健和医疗服务业务指导中心的县级卫生机构，承担衣村预防保健、基本医疗、急救、转诊以及基层卫生人员培训和业务指导职责，要加强“龙头”作用；作为衣村卫生服务体系枢纽的乡镇卫生院，关系到衣村卫生服务体系通畅运行，要转变服务模式，明确功能定位，坚持以提供公共卫生服务为主，要深入衣村社区、家庭、学校，重点做好预防、保健和基本医疗服务，强化“枢纽”功能；作为三级预防保健服务“网底”的村卫生室，承担卫生行政部门赋予的预防保健任务，提供常见伤病的初级诊治，要推进“网底”建设，重塑衣村三级预防保健网的功能。

要提高衣村卫生服务网络整体功能，进一步完善乡村卫生服务一体化管理,将村卫生室管理权限归属辖区乡镇卫生院，使衣村三级医疗预防保健网承上启下的乡镇卫生院加快了发展步伐，综合经济能力和社会效益不断扩大M。

同时，重新巩固了乡镇卫生院公共卫生服务功能，扩大了衣村预防保健服务项目，强化了公共卫生服务的职责任务,促使了衣村计划免疫、妇幼保健、传染防治等公共卫生服务各项工作落到实处。

2.5加强人才培养,提高农村公共卫生服务质量衣村卫生事业发展关键还是人才。

要提高衣村公共卫生水平，必须从多方面提高衣村医疗卫生
技术人员素质。

要强化继续教育制度，鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育，同时采取多种途径的全科医学教育和培训，提高他们业务知识和技能,增强防治常见病、多发病和处理突发公共卫生事件应急救治能力，使他们成为合格的公共卫生服务提供者。

此外，要严格衣村卫生技术人员资格准入制度，对没有执业资格的人员要坚决清退M。

要制定和实施乡镇卫生院专业技术人才建设规划，根据乡镇卫生院设施设备建设以及乡镇未来卫生人力的知识和技能类型进行预测。

要有持续发展战略,按比例、多渠道培养专业结构和层次合理的卫生技术人才队伍，预先在专业、数量、知识结构等方面做好准备，纳入计划。

更重要的是要根据乡镇卫生院服务内容界定,做好基本医疗和公共卫生服务人才需求定位和服务项目培养培训要求。

要制定栓心留人的优惠政策，吸引一些优秀医学院校毕业生和医务工作者到衣村医疗卫生机构服务，提高衣村基层医务人员待遇水平，尽量缩小与上级医院医务人员的差距，并且将工资待遇与工作质量、服务水平挂钩，加快形成具有生机活力的用人机制和分配激励机制。

同时，鼓励城市卫生专业技术人员深入到衣村基层服务，建立城市大医院与县级医院和乡镇卫生院间的协作关系。

通过城乡卫生人力资源的合理调配、循环，促进人才的合理流动，提升卫生人力资源利用效率，提高衣村公共卫生服务质量。

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