药学综合-药学监护课件

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特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
妊娠期患者抗菌药物的应用
对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类 等，妊娠期避免应用
对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、去甲万古 霉素等，妊娠期避免应用
药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用 者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等
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抗菌药物治疗性应用的基本原则
制订治疗方案时应遵循下列原则：
品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 给药途径： • 轻症感染：口服给药 • 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及
早转口服给药
• 尽量避免局部应用
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第六章 药 学 监 护
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药学监护的内涵及实施意义
药学监护是以患者为中心的药学实践， 与药物治疗有关的监护，以达到明确的治 疗目的，同时改善病人生存质量。
①治愈疾病； ②消除和减轻症状； ③阻止或延缓疾病进程； ④防止疾病发生。
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实施药学监护的意义
（－）促进药师工作职能的转变 （二）对患者提供安全有效的药物治疗 （三）提高药师对药物治疗的工作责任心
➢ 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类
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特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
老年患者抗菌药物的应用： ➢ 老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出减少，老年人
接受主要自肾排出的抗菌药物时，可用正常治疗量的2/3 ～1/2，如β内酰胺类
➢ 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如β内 酰胺类，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等尽可能避免应 用，有明确应用指征时，应给药方案个体化
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第二节 治疗药物监测
1.治疗药物监测的定义 是指根据药动学原理，采用现代分析手段，对血液和其他体液中
的药物浓度进行测定并取得有关参数，为临床用药科学化、个体 化、合理化提供依据，从而提高药物疗效，避免药物中毒反应。 核心是以血药浓度为指标，通过个体化地调整用药方案，实现临 床治疗目标。 TDM另一种表述： Therapeutic Drug Management，是对药物治 疗实行全程管理。
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第二节 治疗药物监测
一.血药浓度与药物疗效的关系
理论上认为，给药剂量与血药浓度有明确的相关性，而血 药浓度与治疗作用相关。
实践中发现，给药剂量与血药浓度有关，但不是单纯的线 性相关关系。药物疗效的高低主要取决于血液中药物的浓 度，并非单纯取决于给药剂量，血药浓度与疗效的关系比 药物剂量与疗效的关系更密切。
抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不 需联合用药
抗菌药物的联合用药指征： 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少
减量应用 ➢ 新生儿的体重和组织器官日益成熟，使用抗菌药物时应按日龄调整
给药方案
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特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
小儿患者应用抗菌药物时应注意：
➢ 氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用 ➢ 万古霉素、去甲万古霉素有肾、耳毒性，有明确指征时方
可选用 ➢ 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿 ➢ 喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人
❖ 危重患者先给予抗菌药物经验治疗： 推断最可能的病原菌： 发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病 结合当地细菌耐药状况
❖ 获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案
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抗菌药物治疗性应用的基本原则
3. 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择 用药 4. 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种 类及抗菌药物特点制订
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维生素的治疗监护点
1. 区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药 预防维生素D缺乏：口服日剂量0.01～0.02mg（400～800u） 缺乏的治疗性用药：口服日高剂量0.0235～0.05mg（1000～2000u）
2. 严格掌握剂量和疗程 错误：维生素类药物较安全，有增强人体抵抗力，故可任意使用 3.针对病因积极治疗: vit缺乏是继发性的
不振、恶心、呕吐等中毒现象. 2. 维生素B1: 参与糖代谢，缺乏时多发性周围神经炎。 但用量过大会引起头痛、眼花、烦躁、心律失常、水肿和神经衰弱。 3. 维生素C: 参与体内氧化还原反应， 但大量口服或注射VitC（日剂量＞1g），可引起腹泻、皮肤红而亮、
头痛、尿频、恶心、呕吐、胃痉挛等。
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维生素的治疗监护
滥用的危害 4.维生素D: 对钙、磷代谢和小儿骨骼生长具有重要作用 但长期大量使用就会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、
肝脏肿大、肾脏损害、骨骼硬化等病螺杆泵症，比佝偻病危害更 大。 5.维生素E: VitE有抗氧化作用 长期服用超剂量（日剂量＞800mg）, 对VitE缺乏病人可引起出血倾 向，改变内分泌代谢，改变免疫机制，影响性功能，并有出现血 栓性静脉炎或栓塞的危险
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外科手术预防用药
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》
目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或 污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身 性感染
基本原则：根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预防用抗菌药物
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预防使用抗菌药的手术野分类
清洁手术
(Ⅰ类切口)
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糖皮质激素的治疗监护
糖皮质激素用药原则 （5）老年用药：易发生高血压、骨质疏松。 （6）肝功能障碍者：糖皮质激素可由乳汁中排泄，
严重肝功能不全，不宜服用泼尼松，可用泼尼松龙代替
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维生素的治疗监护
滥用的危害 1.维生素A ：促进生长发育,缺乏时生长发育受阻、生殖功能衰退 但长期大量服用会出现疲劳、全身不适、发热、皮肤干燥瘙痒、食欲
必须强调综合治疗的重要性
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抗菌药物预防性应用的基本原则
内科领域预防用药
➢ 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效 ➢ 预防在一段时间内发生的感染可能有效 ➢ 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 ➢ 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、
休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者
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术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔 脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截 肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防 应用范畴。
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特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则： ➢ 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征须
调整给药方案 ➢ 选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 ➢ 根据患者肾功能减退程度调整给药剂量及方法
应找出原因进行治疗，而不应单纯依赖维生素的补充。 4.掌握用药时间
在餐后服用，更容易吸收
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非甾体抗炎药的治疗监护点
滥用危害
1. 胃肠道损害 2. 肾损害：大剂量长期使用，年老伴有心、肾、肝等并发症 3. 肝损害：大多数均有，尤其是对乙酰氨基酚，会致肝坏死 4. 心脑血管意外事件：
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抗菌药物的治疗监护
抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用
的基本原则
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抗菌药物治疗性应用的基本原则
1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药物
罗非昔布基于心血管安全性的原因撤出市场
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非甾体抗炎药的治疗监护点
用药原则
1. 发热： 未明原因的发热，不首选；查明原因并治疗时再选用
2. 疼痛： 未明原因的疼痛，不首选；查明原因并治疗时再选用 仅缓解中度的疼痛，对剧痛、绞痛、癌痛无效的
3. 炎症：仅缓解症状，不治本 适用于风湿性及类风湿性疾病
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特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
新生儿患者抗菌药物的应用： ➢ 新生儿期肝、肾均未发育成熟，避免应用毒性大的抗菌药物，如氨
基糖苷类、万古霉素等 ➢ 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物如四环
素类、喹诺酮类 ➢ 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的β内酰胺类药物需
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糖皮质激素的治疗监护
糖皮质激素用药原则 （2）妊娠期用药：糖皮质激素可透过胎盘屏障， ▪ 增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。 ▪ 婴儿可能出现肾上腺皮质功能减退的表现。 （3）哺乳期用药：糖皮质激素可由乳汁中排泄， 对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制 （4）小儿用药：可抑制患儿的生长发育。 如确有必要长期使用，应采用短效或中效制剂，隔日疗法。
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抗菌药物治疗性应用的基本原则
给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药
疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正
常、症状消退后72～96小时，但败血症、感染性心内膜 炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长 的疗程方能彻底治愈，并防止复发
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抗菌药物治疗性应用的基本原则
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糖皮质激素的治疗监护
糖皮质激素用药原则 （1）因人而异：充分发挥疗效，尽量减少不良反应 ▪ 大剂量突击疗法：严重中毒性感染及各种休克 ▪ 一般剂量长期疗法：顽固性哮喘、免疫抑制治疗、抗肿瘤联合治疗 ▪ 小剂量替代疗法：垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切术后 ▪ 隔日疗法：对某些慢性病采用，将一日或两日的总药量在隔日早晨 一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较 小。隔日服药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。
由于胃肠道、尿路、胆道 体液大量溢出或开放性创 伤未经扩创等已造成手术 野严重污染的手术。
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药物的选择：
➢ 预防术后切口感染 针对金葡菌选用药物
➢ 预防手术部位感染或全身性感染 依据手术野污染或可能的污染菌种类选用（如
结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效 的抗菌药物）
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给药方法：
➢ 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开 始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手 术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小 时，或失血量大(＞1500 m1)，可于手术中追加。
➢ 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结 束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可 延长至48小时。
手术范围大、时间 长、污染机会增加；手 术涉及重要脏器，一旦 发生感染将造成严重后 果者，如头颅手术、心 脏手术、眼内手术等； 异物植入手术，如人工 心瓣膜植入、永久性心 脏起博器放置、人工关 节置换等；高龄或免疫 缺陷者等高危人群。
清洁-污染手术
污染手术
(Ⅱ类切口)
(Ⅲ类切口)
上、下呼吸道、上、下消 化道、泌尿生殖道手术， 或经以上器官的手术，如 经口咽部大手术、经阴道 子宫切除术、经直肠前列 腺手术，以及开放性骨折 或创伤手术。
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特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
哺乳期患者抗菌药物的应用：
哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母 乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％
无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并 可能出现不良反应
哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳
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特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
肝功能减退患者抗菌药物的应用：
➢ 主要由肝脏清除的药物，无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应 用，必要时减量给药，如红霉素等大环内酯类
➢ 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，导致毒性反应的发 生，应避免使用，如氯霉素、利福平等
➢ 药物经肝、肾两途径清除，药物本身的毒性不大。严重肝病患者需 减量应用，如青霉素类、头孢菌素类。