可吸收止血膜在甲状腺手术治疗中对喉返神经保护作用的临床观察

可吸收止血膜在甲状腺手术治疗中对喉返神经保护作用的临床观察
发表时间：2012-10-19T10:43:26.140Z 来源：《医药前沿》2012年第17期供稿作者：郝森韩博李斌振
[导读] 甲状腺术中解剖喉返神经，局部应用大清生物纸，可降低术后喉返神经功能异常的发生率。

郝森韩博李斌振（内蒙古包头市肿瘤医院头颈外科 014030）
【摘要】目的观察可吸收止血膜在甲状腺手术治疗过程中对喉返神经的保护作用。

方法根据在甲状腺术中是否应用大清生物纸，随机抽取治疗组和对照组病例各100例，对比观察两组间术后声嘶发生情况。

结果治疗组术后声嘶发生率（0）明显低于对照组（6%），两者之间存在统计学差异（P<0.05）。

结论甲状腺术中解剖喉返神经，局部应用大清生物纸，可降低术后喉返神经功能异常的发生率。

【关键词】甲状腺手术喉返神经可吸收止血膜
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）17-0028-02
引言
随着外科操作技术水平的进步，手术治疗越来越向着在治疗病症的基础上尽可能保全功能，减少创伤的方向迈进。

目前甲状腺外科手术治疗的共识是，术中行喉返神经解剖，可以有效避免因手术操作造成的喉返神经损伤，显著降低术后声嘶等并发症的发生[1，2]，提高患者的术后生活质量。

但是在喉返神经解剖术后，仍会有部分患者出现短暂或不可逆的术侧声带固定。

为了寻找更完善的手术治疗方法，在我科选取200例甲状腺手术患者，在临床手术中使用可吸收止血膜（大清生物纸-北京大清生物）与常规处理对比，治疗组和对照组各100例，比较两组喉返神经保护效果。

1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我科室2010.5-2012.3收治的200例甲状腺手术患者，根据术中是否应用可吸收止血膜治疗，分为治疗组和对照组各100例，治疗组男28例，女72例，年龄18-56岁，平均33岁。

对照组男26例，女74例，年龄22-52岁，平均31岁。

其中甲癌联合根治术20例，治疗组、对照组各10例，其余均为甲状腺腺叶切除，术中喉返神经解剖病例。

术前均行喉镜检查明确拟行手术侧声带运动良好。

1.2 操作方法
治疗组与对照组均行甲状腺手术，其中180例患者行甲状腺单侧腺叶切除+喉返神经解剖术，治疗组和对照组各90例；20例患者行甲癌联合根治术，每组各10例。

治疗组采取：冲洗止血后以可吸收止血膜覆盖于喉返神经解剖显露部分，尤其是喉返神经入喉处微小出血均不作电刀灼烧或缝扎处理，均以可吸收止血膜覆盖。

对照组不用任何材料覆盖。

1.3 结果判定
根据术后是否出现声嘶为判定指标。

1.4 统计学方法
应用SPSS软件进行统计学分析，所得结果采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果
治疗组术后均无声嘶现象发生，对照组组术后声嘶发生共6例。

详见下表。

表1 治疗组和对照组术后声音嘶哑发生率比较
治疗组术后声嘶发生几率低于对照组，且组间具有统计学差异（P<0.05）。

其中，在对照组中6例发生声音嘶哑的病例分别为：
⑴四例甲状腺左叶次全切除术，术后第一日声嘶，给予地塞米松10mgQd入壶，声嘶均在三日内缓解，考虑术中解剖喉返神经分离牵拉致神经水肿。

⑵一例甲状腺右叶切除术后声嘶，间接喉镜检查示右侧声带运动欠佳，行抗炎、活血化瘀、地塞米松10mgQd入壶三天未见明显缓解，急诊局麻行喉返神经松解术，术中可见右侧喉返神经入喉处胶冻状凝血块，清除后可见神经无明显弯曲，入喉处略增粗，考虑水肿。

嘱患者发音，效果满意后，冲洗止血。

局部生物纸覆盖。

患者再次术后声嘶缓解。

⑶一例甲癌外院右颈清扫术后左颈淋巴结转移，术前间接喉镜检查可见右侧声带固定，行左侧甲癌联合根治术，术中解剖保护左喉返神经，未作其他特殊处理。

术后地塞米松10mgQd入壶，患者发声可，后康复出院。

术后八个月突发呼吸困难，查双侧声带麻痹，患者3～4度呼吸困难，急诊气管切开。

3 讨论
喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发症之一，它的表现主要有声音嘶哑，呼吸困难等，双侧受损时甚至可能导致患者发生窒息[3,4]。

目前研究认为，在甲状腺外科手术中行喉返神经解剖，可以有效减少喉返神经的损伤[5-7]。

但是在临床治疗中发现，在喉返神经解剖术后，仍会有部分患者出现短暂或不可逆的术侧声带损伤。

造成这种损伤的原因可能有：①止血过程中由于电刀造成局部烧灼损伤，组织水肿、血肿压迫等导致致喉返神经损伤；②喉返神经分离过程增加了术后瘢痕粘连的风险；③在喉返神经分离过程中由于压迫和牵拉引起神经损伤或水肿等。

[5,6,8]因此，针对这些原因，寻找完善甲状腺手术过程的方法，提高手术治疗效果具有积极地意义。

本文即在临床甲状腺外科手术中应用可吸收止血膜，观察其在甲状腺外科手术中对喉返神经的保护作用。

可吸收止血膜是一种采用透明质酸钠和羧甲基壳聚糖两种天然多糖材料制成的具有止血防粘连作用的新一代生物可降解材料,具有止血、防粘连、生物降解和良好的生物相容性等特点[9,10]。

生物纸的止血作用机制有：生物纸吸水后形成水凝胶, 水凝胶分子中的羟基能和纤维蛋白原分子形成氢键，促进纤
维蛋白的交链，加速血液凝固，这是生物纸减少出血主要作用机制；其次生物纸可吸收血液中的水份使血液粘稠，减慢血液的流动，促进凝血；另外生物纸对组织表面有较强的粘附性，吸收血液后体积缩小,对创面进行压迫止血[11]。

研究发现生物纸的止血效果要优于止血纱布，胶原蛋白海绵等止血材料[11]。

良好的止血效果减少了在局部凝血块压迫喉返神经的发生，保障了神经，减少了损伤。

可吸收止血膜在吸水后形成的生物水凝胶膜，在局部可起到隔离作用，可预防组织粘连；成分中的透明质酸钠具有选择性抑制纤维细胞增生的作用，也可增强预防组织粘连的效果[10]。

良好的隔离和防止神经粘连牵拉等也进一步减少保护了喉返神经。

可吸收止血膜在体内具还具有良好的生物可降解特性，在体内可以降解成二氧化碳和水从而被人体吸收利用或排出体外[9]。

不同于止血纱布等纤维素类材料降解后PH值低于7为酸性，潜在损伤神经的风险，可吸收止血膜的两种天然多糖成分，降解后PH值为中性，对神经无损伤，这样进一步对对喉返神经进行了保护。

实验表明可吸收止血膜无全身急性毒性、无皮内刺激作用、无致敏作用、无细胞毒性、无基因毒性、植入动物体内肌肉后局部反应轻微，对神经纤维没有损害[9,10]，说明可吸收止血膜具有良好的安全性，可用于甲状腺外科手术的临床治疗。

本研究结果显示，在甲状腺手术中解剖喉返神经，局部使用可吸收止血膜可以有效降低术后声音嘶哑的发生，说明可吸收止血膜在完善手术方法，保护喉返神经方面具有积极地作用。

其保护机理可能与以下方面有关：首先，可吸收止血膜在术中有效的止血，减少因为电刀止血造成的局部灼伤，防止了因压迫止血造成的组织水肿或止血不彻底形成的血肿对神经的压迫；其次，可吸收止血膜在吸水后形成的生物水凝胶膜，有效地防止粘连，以及透明质酸抑制纤维细胞增生的特性，可预防因组织粘连而引起的喉返神经功能损伤。

再者，可吸收止血膜中性的代谢产物避免了其他止血材料酸性代谢产物对神经的危害。

4 结论
甲状腺术中解剖喉返神经，局部应用可吸收止血膜，可降低术后神经功能异常的发生率，对喉返神经的保护有明显的效果。

其操作方法简单易行，而且具有良好的生物降解特性和生物相容性，没有毒副作用，可以在甲状腺手术中推广使用。

参考文献
[1]黄益灯,郑宏良,夏思文等.喉返神经解剖在甲状腺手术中的意义.中国耳鼻咽喉头颈外科.2005.12(12):745-747.
[2]冀峰,单建华,王景玉.暴露喉返神经在甲状腺手术中的意义.当代医学.2012.18(3):48-48.
[3]王昱.甲状腺手术常规显露喉返神经的价值.中国误诊学杂志.2009.9(28):6868-6869.
[4]赵俊,孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究.中华外科杂志.2001.39(4):317-319.
[5]林忠民,詹华,吕雪霞等.86例甲状腺手术中喉返神经的保护.临床医学.2007,l27(13):69-70.
[6]董泾青,雷尚通.甲状腺手术中显露喉返神经以避免喉返神经损伤的临床意义.中国普外基础与临床杂志.2012.19(3):297-299.
[7]傅永清,华晨,周剑等.甲状腺手术中解剖喉返神经的临床研究.中华普外科手术学杂志(电子版).2011.(01):87-92.
[8]周根成,张卫文,姚叙.甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防.中国实用神经疾病杂志.2012.(03):98.
[9]马宏民,蔡媛璇,龙天柱等.可吸收止血膜预防乳腺肿块真空辅助空芯针旋切术后血肿疗效观察.现代医院.2012.12(1):33-34.
[10]王春仁,姜华,曹宏英等.止血防粘连生物纸的生物相容性研究.中国生物医学工程学报.2007.26(2):293-295.
[11]王春仁,张清,奚廷斐.生物纸止血作用效果的体内外实验研究.中国生物医学工程学报.2007.26(4):610-612.。