立体定向手术联合认知疗法对强迫症的疗效观察

立体定向手术联合认知疗法对强迫症的疗效观察目的研究立体定向毁损术联合认知疗法治疗强迫症（OCD）的疗效及安
全性。

方法对32例强迫症患者行立体定向双侧内囊前肢、尾状核下束毁损术，术后1个月后对患者进行为期半年的心理治疗，分别在术前2 d与术后1、2、6个月进行临床疗效总评量表（CGI）、Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS）、汉密顿抑郁量表（HAMD）及汉密顿焦虑量表（HAMA）对疗效进行评定，采用韦氏记忆量表（WMS）及韦氏成人智力量表（WAIS）评估手术的安全性。

结果术后1、2、6个月与术前相比，CGI、Y-BOCS、HAMD、HAMA评分差异有统计学意义（P 0.05），且无严重并发症和后遗症。

结论立体定向手术联合认知疗法可以有效缓解患者的强迫症状，提高药物敏感性，明显改善患者的生存质量。

标签：强迫症；立体定向手术；认知疗法；有效性；安全性
强迫症（obsessive-compulsive disorders，OCD）是以强迫观念或强迫行为为主要表现的疾病，多起病于青春期或成年早期，具有症状反复恶化或缓解的慢性病程且治疗困难，给患者带来极大的痛苦或社会功能损害[1]。

随着抗强迫症药物及心理治疗的广泛应用，近十年来在对于强迫症患者的治疗中有了很大的改观，但仍有部分（10%）患者不但对各种治疗无反应，而且还呈恶性病程，基本丧失了社会功能[2]。

近期研究发现立体定向毁损术在治疗难治性强迫症中具有一定的优势[3]。

本研究收集2005年6月～2011年6月采用立体定向毁损术联合认知疗法治疗强迫症患者32例，术后随访6月以上，观察手术疗效及安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
①符合难治性OCD：过去5年对三种药物剂量和疗程适当的抗强迫药物（3种中至少有2种化学结构是不同的）足量足疗程治疗反应不佳；不能耐受抗强迫药物的不良反应；即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化。

②按照ICD-10和DSM-Ⅳ的诊断标准确诊为强迫癥。

③年龄18～50岁。

④患者本人及法定监护人强烈要求手术，均签署知情同意书和手术同意书。

⑤患者无明显精神衰退和脑萎缩。

⑥患者无手术禁忌证。

符合入组标准患者32例，均具有强迫思维、强迫行为等症状；男18例，女14例；年龄18～46岁，平均（25.32±13.56）岁；病程5～23年，平均（9.67±6.88）年，服药剂量折合氯丙咪嗪剂量平均为（250±100）mg/d，术前均经血尿粪常规、凝血四项、肝炎系列、肝肾功能、心电图、胸部平片、头颅CT或MRI检查。

1.2 治疗方法
本研究中均采用局部麻醉或加静脉麻醉，使用Leksell-G立体定向仪。

患者
手术前进预备间戴头架，然后采用螺旋CT或MRI 2 mm 薄层扫描，将扫描数据传入计算机立体定向手术计划系统计算靶点定向仪坐标值。

解剖靶点坐标按内囊前肢坐标为：X = 18.0 mm；Y = AC-PC线中点向前24.0 mm；Z = 0.0 mm。

尾状核下束的坐标为：X = 5.0～7.0 mm；Y = 侧脑室前角后6.0～18.0 mm；Z = 侧脑室顶上2.0 mm。

其中10例患者伴有明显焦虑及冲动行为而加做扣带回前部毁损，坐标为：X = 5.0～7.0 mm；Y = 侧脑室前角后6.0～18.0 mm；Z = 侧脑室顶上2.0 mm。

作好手术计划后，患者进手术室，仰卧头高前屈30°左右，常规消毒铺无菌巾，局部麻醉后切开头皮，颅骨钻孔，切开硬脑膜，电灼蛛网膜，在脑回处切开蛛网膜及软脑膜。

根据定向仪坐标值安装（调整）定向仪弓形架，采用德国Neuro N50射频仪，插入直径2 mm、针尖裸4 mm射频电极针，分别行测声阻抗、电刺激以及45℃可逆性毁损，了解患者有无心率、呼吸、情感、肌力、言语变化等以验证靶点和观察有无并发症后进行射频毁损，采取70～75℃，60 s的毁损，毁损范围：内囊前肢12 mm×8 mm×8 mm、尾状核下束12 mm×6 mm×6 mm、扣带回16 mm×10 mm×10 mm。

32例患者均采用双侧尾状核下束、内囊前肢毁损，10例患者加做扣带回前部毁损。

毁损目标见图1。

手术过程中全程监测并记录靶点声阻抗，观察患者生命体征的变化。

1.3 认知疗法
于患者术后1个月开始进行认知心理干预，在本院精神科心理咨询中心由专业心理咨询师实施，每次40 min，1次/周，2个月后改为每月2次，共干预半年。

干预形式共分三个阶段进行：第一阶段对强迫患者进行统一的OCD知识培训，时间需要1周，该阶段需要家属共同参与；第二阶段心理咨询师分别与患者互相沟通建立良好的医患关系，并深入了解患者的个人情况、家庭背景、人格状态、社会影响及患病时间及治疗过程等基本情况，向患者说明治疗的过程、意义、方法及目标等，帮助个体找出导致其情绪障碍和行为适应不良的错误认知，制订相应的心理干预措施，时间大约4周；第三阶段集中讨论具体问题，引出患者的自动思维，给予患者疏导、安慰、支持、鼓励，使其改变原来思维模式，自我识别错误认知，学会使用新的认知方式纠正负性认识信念，并在现实生活加以检验，提高社会适应能力，时间大约需要6周；进一步挖掘分析错误认知的根源、重建正确的认知、强化并实践，从而改善患者的心境、兴趣、人际关系和社会功能，重塑自我，增强和巩固治疗效果。

1.4 疗效评估
术前2 d与术后1、2、6个月进行临床疗效总评量表（clinical global impressions scale，CGI）、Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS）、汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）及汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）对疗效进行评定，采用韦氏记忆（Wechsler memory scale，WMS）及智力量表（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）评估手术安全性。

随访方法：大部分患者来院复诊时进行系统评估，少数患者通过电话回访，均由1名精神科副主任医师和2名专职心理测验师共同完成。

1.5 统计学处理
所有数据均SPSS 17.0统计软件包进行统计分析，术前及随访时评估各量表
分的变化用均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验进行比较，以P 0.05）（表2）。

2.4 术后对药物的敏感性
本组患者手术后对药物的敏感性明显提高，术后平均服药量折合氯丙咪嗪剂量（125±25）mg/d。

2.5 手术并发症
术后发热38～39℃者13例，37～38℃者16例，均在3～7 d恢复；嗜睡7例，均在1～2 d清醒；不自主动作2例，在10 d左右恢复；小便失禁5例，大便失禁1例，均在3～10 d恢复，但有1例30 d左右恢复。

所有的并发症均在30 d内经对症治疗后消失。

3 讨论
随着精神外科的发展，精神外科手术方式由传统方式转变成立体定向毁损术、立体定向放射外科和神经调控技术（DBS、VNS、TMS），其中立体定向毁损术对于情感性精神障碍的治疗已经得到多方认可[4-5]，且立体定向手术用于难治性OCD逐年增多[6]。

研究发现，额叶尾状核-苍白球丘脑系统通过γ-氨基丁酸（GABA）能抑制性递质调控有相互兴奋功能的眶额-丘脑通路。

上述通路在OCD患者处于失衡状态，即额叶纹状体-丘脑系统的调节作用不足及眶额-丘脑系统处于过度兴奋状态。

所以，通过毁损手术干扰额叶-丘脑通路或破坏眶额皮質可以恢复两系统的平衡，而由于内囊前肢和尾状核下束有部分交叉，所以毁损内囊前肢可以同时调节两条通路的活动，更有效地恢复两者之间的平衡[7]。

故本研究中32例OCD患者均选用双侧内囊前肢及尾状核做为手术部位，手术时主要针对内囊前肢前处、尾状核下束进行毁损，部分难治性OCD患者因强迫症状较重的，加做扣带回前部毁损，研究发现扣带回是边缘系统内侧环路的重要组成部分，其传出纤维联系广泛，与内囊前肢额桥束、额叶-丘脑之间下行纤维及丘脑中线核群的传入纤维联系，故扣带回前中部的毁损可缓解强迫、焦虑等症状[8-9]。

本组32例患者术后强迫行为得到明显改善，总有效率达86.7%。

在本研究中，强迫思维、行为改善明显，术后30例患者坚持随访以及认知行为治疗，其中2例患者因术后强迫行为改善不明显而至外院进一步治疗。

术后1、2、6个月随访手术患者Y-BOCS、HAMD及HAMA量表分值与术前相比有明显下降（P < 0.05或P < 0.01），且以术后1个月下降明显，但2、6个月随访分值稍高，但分值较以往研究高[10]，这可能与配合认知心理干预，使患者以及家属对OCD建立正确的认知；并建立良好的医患关系，给予患者疏导、安慰、支持、鼓励，使其改变原来思维模式，纠正错误认知，学会使用新的认知方式纠正负性认识信念；鼓励其参与社会活动，从事力所能及的工作。

以上几点对改善强迫症状及巩固治疗效果起重要作用。

这与Liu等[11]观点一致。

其中4例疗效不佳的患者，通过加大药物剂量[服药剂量折合氯丙咪嗪（175±50）mg/d]与加强心理干预控制强迫行为，且服药剂量低于术前。

本研究中，随访30例OCD患者术后反应和手术并发症均较轻，大部分经对症治疗在短期内缓解和恢复；未见明显的远期并发症；智力、记忆与术前相比无明显差异。

这可能与研究中将电生理定位、电阻值定位与CT、MRI影像学定位相结合的多元化定位方法和多靶点组合技术应用于立体定向手术中，使定位进一步精确，并加强了手术的安全性[12]。

近年脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）在精神外科领域的应用发展迅速，国外目前多用DBS代替毁损术治疗难治性OCD[13-14]。

de Koning等[15]对DBS治疗强迫症进行回顾性分析，发现DBS在治疗OCD上具有可逆性、可调节性、无永久并发症等特点。

可目前DBS在国内应用于OCD治疗中研究尚少，因为对该技术及神经影像要求较高，故对于OCD的治疗效果远逊于毁损治疗，但DBS是今后精神外科发展的方向。

本研究发现将脑立体定向手术联合认知心理干预在OCD治疗中，疗效较以往单纯手术治疗及心理治疗更为稳定。

虽然手术治疗不能完全替代药物，术后患者仍需要少量抗强迫药物维持，但较术前而言，患者痛苦明显下降，大部分患者能正常的生活及工作。

但本研究的样本量较小及随访时间不长，今后仍需更长的随访时间以进一步明确其疗效及提高临床应用。

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