(整理)全科诊疗与社区护理指标解释及急救考核内容.

二、指标的解析与操作
指标1：具备初步院前急救的基本知识与技能
1、指标的解释：
院前急救是社区健康服务中心的一项任务，由于深入社区，在居民突发急、重、急情况时，在急救车达到之前，实施必须的处理，不但可能增加抢救的成功率，同时也可以减少疾病带来的并发症，另外一方面，社区健康服务中心本身在实施疾病诊疗及预防保健中，也有可能出现危重情况需要处理。

此指标的目的在于强调社区健康服务网络的院前急救的作用和提高必要的院前急救能力，并在三个方面体现：一是基本设备及药品，二是基本制度，三是人员的院前抢救技能。

2、指标的要求：
（1）对院前急救设备及药品的要求：
①总体要求：基本急救设备、其他急救药品齐全，运行状态良好；
②有关基本急救设备的明细，按照《深圳市社区健康服务基本标准》的要求，并结合本社区的实际情况进行配备，并能够满足实际工作的需要，同时要求社区健康服务中心设有抢救室、通道符合要求；
《深圳市社区健康服务基本标准》要求的基本急救设备为：
◆室内急救推车（内有10种以上急救药品、血压计、体温计、听诊器、手电筒、各式输液管/针管、吸氧连接器材、各主要输液/配药液体、气管切开包、气管插管设备、绑带、止血带、消毒用品、一次性手套、简易呼吸囊/可选，等）；
◆检查辅助设备：B超机、心电图机、三大常检查设备；
◆出诊箱（内附有5种以上急救药品、血压计、听诊器、手电筒、各式输液管/针管、一次性手套、2种以上液体等）；
◆氧气袋、氧气瓶等；
◆其他可选设备：其他需要进行选配。

③急救药品的配备必须按照深圳市《疾病诊疗常规》的配备常用急救药品，并在有效使用期内（常用急救药品见下见附表）。

（2）对人员院前抢救技能的要求：
①掌握常用几咱危重急病症的判断、抢救程序，包括：过敏性休克、心肺复苏、急性中毒、意外伤害、电击，以及包扎、止血、固定、搬运等急症的处理技能；
②对中心的基本急救设备使用方法熟悉，能够熟练使用；
③掌握常用急救药的使用，包括：药理、剂量、给药方法、禁忌症、副作用等。

（3）要求社康中心有切实可行的危重急病人的运转制度，包括：从接诊到转出的各个流程、运转时陪护、医疗文书记录、医-护之间的配合及其职责、以及进行随访等方面的内容和保障措施。

社区健康服务中心基本急救药品范围
2、推荐做法：
（1）建立急救药品及设备登记本，定期进行药品的清点，定期更换过期药品，确保药品的安全性；定期检查抢救设备，对于使用不良的进行修理或者更换，一并进行登记。

定期对医护人员有关危重病人抢救程序、急救药品的掌握以及常用抢救设备的使用进行培训；
（2）建立社区健康服务中心医护人员到医院进行急诊轮训制度，是加强社区健康服务人员急救技能的有效方法，培训时间可以1周左右，即不影响社康的业务，也可以加强医院与社康中心的联系；
（3）建立举办医院—社区健康服务中心的急救呼叫联系方式，并将有关联系号码上墙，方便日常操作。

3、评分标准：
（1）考核方法及数据参照：
①现场检查社区健康服务中心的急救设备（数量、种类及运行状态）、急救药品（种类、品种、有效期、存放位置、存放状态）；
②现场观察急救室是否能随时可用、急救通道是否畅通；
③查阅急救记录及相关医疗文书；
④查阅相关转运制度，与相关人员进行访谈，考察其实际有效程度；
⑤抽2名工作人员（1名医生、1名护士）进行1-2种危重疾病的急救操作流程，包括流程的描述、操作演练（发心肺复苏）、抢救设备的使用、急救药品的使用、包扎止血、固定搬运等；
（2）评分标准：
①急救药品、急救设备及器材齐全（能够满足院前急救以及中心日业务的需要）、运行完好2分，缺一项药品/或过期、或缺一种基本的急救设备、或一种设备运行不正常（包括氧气袋充盈不足等）扣1分，扣完即止；
②2名工作人员的考核6分，每名3分，其中：
◆医生考核一种的急症处理，其中判断、急救实施、药品使用每项各1分；
◆护士考核不同部位的止血、包扎、固定、搬运、物理降温其中的2种（每种0.5分），加：心肺复苏操作、气管插管等其中的1种（每种2分）；
③转运制度2分，其中：文字材料1分，实施情况1分（其中如果通道不畅、无抢救室，或通过实际观察运转不良，则扣1分）。

指标2：落实连续性服务，签约服务居民数逐年增加
1、指标的解释
根据契约对服务对象进行综合、连续的服务是全科医学服务的基本特点，在国外发达国家和地区的全科医师，签订契约是全科医师执业的第一步，而目前我国尚在发展阶段，该指标的意义在于引导，其目的是引导家庭医生责任制在社区的建立和全科医学服务理念的形成，属于前瞻性指标。

全科医学的契约服务是指居民通过某种合同条款的形式与社区健康服务中心或在中心执业的医生签订契约（严格意义是居民与医生之间签订的家庭医生服务契约），一般具有这样的特点：一是自愿：居民自愿找具有执业资质的医生作用其人或家庭成员的“家庭医生”，对家庭进行“健康管理”服务，往往是“个人对个人”签订，不是“个人对机构”或“机构对机构”的签订；二是“守门人”制度和“绑定”制度，即除非全科医师同意，居民是不可以其他机构就诊；三是“综合、连续”服务特点，即一旦签订契约服务，责任医生需要处理居民个人及其家庭的所有
健康问题；四是有强有力的医疗保障体系支撑。

根据契约服务的特点，我市的“股份公司式契约”以及“劳务工医疗保险”，或者“社区健康服务中心与企业签订的某种保健服务”等服务方式虽然有类似特点，但严格上讲并不属于传统上的契约服务，或者说是一种“具有中国特色的契约服务”，而这种服务也具有特点和优势，是以“公对公”和“机构对机构”的契约，而且效率非常高，服务模式比较单一，内容也比较简单，所以在家庭医生责任制尚未完全建立起来之前，为引导以契约服务为特点的全科医学服务理念的形成，在现阶段可以将“股份公司契约”和“劳务工医疗保险绑定”纳入契约服务范畴。

2、指标的要求
签订契约的社区居民人数占社区人口的10%以上。

3、推荐做法
（1）在一些社区健康服务工作开展良好的社区，居民与社区医师的关系已经具备了实施家庭医生责任制基础条件，居民已经从开始的“信任机构”到“信任医生”，“找机构而看病”和“追随医生看病”的转变，而这个转变是家庭医生契约服务最关键的基础性转变，目前只缺一个政策的引导和推进；
（2）对于以上这些社区，可以通过一种简单的契约，使居民首先享受到家庭医生的服务，而这些服务可以从日常提供电话咨询、帮忙预约上级医院专家、介绍优先服务等方法入手，然后逐渐引导、深入和扩大，当这里需要有一个保障，那就是“好的社区医生的稳定”，只有稳定，居民支才会逐渐相信然后做好家庭医生服务；
（3）在现阶段，做好劳务工医疗保险的绑定及扩大工作，引导社区首诊也是必要的，社区健康服务中心应该每月统计绑定人员，统计契约服务率。

4、考核方法
（1）数据参照及考核方法：
①通过查阅社区人口数、到医保网上统计该社区健康服务中心的劳务工医疗保险绑定人数；如果有“股份公司式契约服务”的社区健康服务中心，需要查阅签订的对象数；
②计算契约服务覆盖率=有某种契约服务的人口数÷社区人口数×100%，而现阶段，采用“有某种契约服务的人口数查=绑定到本社康中心的劳务工数+股份公司式契约服务”来统计和计算契约服务人口数；
③城镇职工医疗保险（即综合医保）、大病统筹等传统医疗保险不属于契
约服务范畴。

（2）评分标准
①有契约服务文书资料2分；
②契约服务率达到10％以上得3分，以实际查实到的人口数为准，未达到的以“实际覆盖率÷10%×3”计算得分。

指标3：严格执行全科诊疗程序指标，合理使用中西药物，按照规范落实双向转诊工作
1、指标的解释：
（1）全科医学服务理念贯穿着全科医师的各项服务中，这种“以人的健康为中心，根据人的需求和特点实施健康管理”的理念，主要体现在服务流程的四个环节：
①查阅健康档案，回顾既往健康问题----综合、连续服务的连接点；
②分析需求及明确现有健康问题----社会-心理-生物的三维思维模式；
③解决现有健康问题及健康需求----以需求为导向的处理方法；
④实施健康管理（如慢性病的管理和随访、预防性照顾、高危因素干预、改善就医遵医行为等）----以人的健康为中心，综合、连续的健康管理。

（2），由于全科医师的疾病诊治与专科医生在依据和思维上有所不同，不是单纯靠医疗仪器的检查，所以在诊疗过程中遵循“社会-心理-生物”思维模式及流程，从综合信息进行诊疗的方法尤为重要；
（3）合理用药是所有医生在诊疗服务中必须遵循的原则，由于历史原因，全世界药物滥用特别是抗生素的滥用问题非常严重，其中包括我国，这种情况在社区健康服务中也较严重，也引起行业广泛的重视，此条款已经纳入各医疗卫生机构的常规检查项目中。

合理用药的基本要求：WHO提出合理用药的标准（1987）是：①处方的药应为适宜的药物；②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；③正确地调剂处方；④以准确的剂量，正确的用法和用药日数使用药物；⑤确保药物质量安全有效。

（4）由于社区健康服务中心的技术条件所限，对一些危重的病人、诊断不明的病人、治疗效果不明显的病人转到上级的医疗机构进行检查治疗或上级部门规定需转上级医院进行诊治的病人进行转诊为转出。

此指标的目标是为建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的合理医疗卫生服务网络。

全科医师在处理专科问题上需要专科医生的协助，同时对于经过专科治疗后病情稳定、需要进行连续性管理的病人转到全科医师进行继续管理，从而使病人得到了良好的健康照顾。

从这一点讲，双向转诊既是“全科医师—专科医生”合理分工协助机制的纽带，也是全科医疗与专科医疗对疾病进行诊治的无缝链接形式。

2、指标的要求：
（1）全科医师在日常诊疗或健康管理服务中，按照全科医学理念及全科医学服务流程实施诊疗服务；
（2）合理用药：
①控制激素类药物的滥用：激素处方占总处方数比例≤8%；
②控制抗生素类药物的滥用：
◆抗菌素处方占总处方数比例≤55%
◆二联以上抗菌素处方占抗菌素处方比例≤15%
◆无以下不合理使用抗菌素的情况发生：
◇无适应症用药：上感早期、疱疹性咽炎等以病毒感染为主疾病应用了抗菌素
◇用药量过大、用药档次过高
◇重复用药、序贯用药的合理性
◇使用了抗菌素，做血、尿常规等辅助检查比例≤30%
◇轻症感染采用二种或以上的抗菌素联用
③双向转诊上转率占门诊诊疗量的5‰以上。

3、推荐做法：
（1）疾病诊疗是目前社区健康服务中心服务量最多的业务，也是居民利用率最高的社区健康服务项目，根据这一特点，全科医师可以在疾病诊疗的同时，根据全科医学服务理念和全科医师诊疗流程，以服务对象的特点及需求为导向，实施健康管理、落实服务包的内容，
如：对一名45岁女性服务对象就诊（假设临床指征为急性上呼吸道感染），全科医学的各个流程及各流程中可以实施的健康管理内容是：
◆第一流程：查阅健康档案并对既往健康问题进行回顾----这个步骤可以进行健康档案的完善和更新，包括健康档案，也有可能同时发现家庭健康问题；
◆第二流程：根据既往健康问题分析此服务对象的特点：女性，围绝经期、肥胖、1年内已经有多次因“心慌”就诊、有血酯异常----这个步骤可以基本明确此
居民可能存在的健康问题，也可基本明确需要处理的问题（上感等）；
◆第三流程：对现有的健康问题（上感）进行处理----这个步骤制定治疗方案的同时，同时引入下一步骤（健康管理）；
◆第四流程：针对此服务对象的特点及需求，实施健康管理----妇女的“五期保健”、糖尿病筛查、心理健康指导、进行健康教育、高危因素（血酯异常）干预、建立专案进行随访……而这样不但可以处理现有问题，同时将《社区公共卫生服务包》的项目已经实施完毕。

（2）利用全科医学服务理念，可以减少抗生素滥用的情况发生，在目前社区健康服务中心的服务中，有两种情况其抗生素的使用量相对较低：一是这种“社区首诊、预付包干制”的劳务工医疗保险，由于这种保险机制杠杆的作用，导致社区医生在用药时非常慎重，药物滥用现象也少；
第二种情况是，病人是医生的朋友或亲戚，由于“知其利害”，医生在开处方时也相对慎重，所以药物滥用现象相对较少；
以上两种情况均与全科医师医学服务理念及家庭医生责任的全科医学服务有关，在加强全科医学服务理念时，医生与居民之间关系融洽，也会减少药物滥用现象。

但由于药物滥用影响因素非常复杂，在此也仅供参考。

（3）目前在双向转诊中存在的问题主要是“下转”不畅，在“上转”方面，各举办医院可能通过制定相应的支持和鼓励措施鼓励上转，2008-2009年间，宝安区在观澜医院以“两头落实、中间通畅”及相关配套措施在双向转诊方面取得进展和获得良好的效益。

在双向转诊中，社区健康服务中心建立明确的双向转诊指征、做好各项登记是首要的工作
4、考核方法和评分标准
（1）考核方法与数据参照：
①现场观察全科医师对居民的诊疗服务，查看是否遵循全科医师的诊疗流程，同时通过访谈、提问题等方式考核全科医师对全科医学服务流程的理解及实际应用程度；
②从服务年度的处方中，随机抽查20张处方（随机抽样的方法见“居民健康档案”的考核抽样方法），统计不合理用药情况，计算以下各项指标：
◆使用激素类用的处方所占的比例
◆抗菌素处方占总处方数比例；
◆二联以上抗菌素处方占抗菌素处方比例；
◆出现以下情况的处方占抽样处方的比例：
◇无适应症用药：上感早期、疱疹性咽炎等以病毒感染为主疾病应用了抗菌素；
◇用药量过大、用药档次过高；
◇重复用药、序贯用药的合理性；
◇使用了抗菌素，做血、尿常规等辅助检查比例≤30%；
◇轻症感染采用二种或以上的抗菌素联用。

③查阅双向转诊记录及考核年度社区健康服务中心的门诊疾病诊疗服务量，计算转诊占门诊疾病诊疗量的比例。

（2）评分标准：
①全科医师熟练掌握全科诊疗程序并应用于实际工作中5分，其中对诊疗流程理1分，现场观察的四个步骤流程中，每个流程1分；
②合理用药10分，其中：
◆激素类药物的使用≤8%2分得2分，每高一个百分点扣0.2分，扣完即止；
◆抗菌素处方占总处方数比例≤55%得3分，每高一个百分点扣0.15分，扣完即止；
◆二联以上抗菌素处方占抗菌素处方比例≤15%，得2分，每高一个百分点扣0.1分，扣完即止；
◆出现不合理使用抗菌素情况3分：20张处方中，发现1张扣0.15分。

③双向转诊5分，其中转入转出过程完整1分、转诊记录规范1分、转诊率达到要求3分，不足者按：“实际转诊率÷5‰×3”计算得分。

指标4：为接诊对象严格按照SOAP格式规范书写健康档案
1、指标的解析：
全科医疗健康档案是以问题为导向的记录方式（POMR），体现了以疾病/医生为中心的生物医学模式转到以问题/病人为中心的生物-心理-社会医学模式，在全科医疗中，是以“健康问题”而不是以“疾病”来描述病人的健康情况。

所谓“健康问题”是指需要诊断或处理的任何健康问题，包括病人的一些干扰其生活质量的事情、生理疾病和心理问题。

目的是为了使全科医生或其他医生能在短时间内对病例进行快速有效的回顾，迅速知晓病人过去和现在所患健康问题，使医生在接诊和照顾病人时不仅要照顾病人现患问题或疾病，而且要考虑到病人整体的健康状况。

健康问题按问题的性质分为主要健康问题、暂时性健康问题和长期用药清单，以问题为导向记录方式是以问题描述，是其核心内容，是每位病人就诊内容的详细资料记录，采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。

SOAP是分别由：主观资料（S）、客观资料（O）、健康问题的评估（A）和问题的处理计划（P）四项内容组成：
SOAP是医疗文书的一种，不但可以帮助全科医师进行问题记录和诊治，以便回顾和连续性管理，帮助疾病及其费用的快速统计分析，同时也是自我保护的有效措施，新近卫生部已经出台了电子医疗文书的规范，电子医疗文书已经在法律得到了得到承认。

2、指标的要求
（1）对每位接诊对象进行服务需要书写SOAP记录，即书写率100%；
（2）SOAP的记录规范：基本项目齐全、阳性体征突出、相关描述与问题评估相符、管理计划有针对性，所有记录真实，问题评估采用ICPC-9名称，且所做问题的评估必须客观、无缺乏医学依据的问题名称（如：在未经专业部门明确诊断的“诺沃克病毒引起的腹泻”/即轮状病毒性腹泻，这个病需要上级CDC 部门进行病原体鉴定后由CDC做出的诊断）。

3、推荐做法：
（1）提高自我保护的法律意识，在目前“举证倒置”的法律框架下，如不及时书写医疗文书，一旦纠纷将处于非常被子动的局面；
（2）强化全科医学服务理念，充分认识SOAP是健康档案的重要信息组成，是实施健康管理的基础，同时加强培训，提高电子文书的录入速度，找到相关的窍门及快速解决办法；
（3）在SOAP记录时，同时关注居民的健康管理内容（相关部份见“指标3”的推荐做法）。

4、数据参照与考核方法：
（1）从考核年度的时间内随机抽查20张处方（也可以与“指标3”的抽样合并进行，或另外独立抽样，抽样方法见“指标3”抽样方法）；
（2）重点关注有处方用药、控制用药、采用静脉点滴给药方法的处方，查看是否有SOAP记录及其记录的规范性。

5、评分标准：
（1）抽查的20张处方中，无SOAP记录1分扣0.5分；
（2）有记录者考核其记录的规范性，如不规范，每份扣0.25分。

指标5：患者知情权隐私权评估标准解释
1、指标的解释：
（1）患者的知情权和隐私权，是现代医学模式的体现。

在现阶段的医疗环境中，太多的医疗纠纷是出于患者的知情权和隐私权得不到保护而造成医患双方的信息不对等。

《医疗事故处理条例》和《执业医师法》均有有关于患者知情权隐私保持的规定。

（2）全科医学服务是一种以人的为健康为中心的医学服务理念，尊重服务对象的知情和保护患者隐私是全科医师与居民建立良好互动关系的基础。

2、指标的要求：
（1）实施价格公示、收费清单、药品标签制度。

价格变动时要及时更新。

（2）实行一对一服务。

做到一诊室一医生，单独对诊。

（3）服务对象信息保密。

对患者的就诊文书资料电脑资料妥善保存，专人负责。

3、推荐做法及参考：
（1）社康中心应在显眼处公示常用诊疗项目及药品价格，有变化及时更新。

药房要严格执行药品标签制度，做好四查十对，把关药品的正确使用，保证药品的准确发放。

（2）在发票后面附收费清单，给予患者明确的收费知情，并在收费前告各项收费项目的情况。

（3）全科医师诊室实行“一诊室一医生”，在诊室安装弹簧门，并在门外挂上提示牌，没有安装门的可以用一块布进行遮掩、避免患者随意进入和围观医生应诊的情况；
（4）社区居民在中心进行保健和就诊的文书资料有专柜存放不易被外人翻阅，指定人员对资料进行看管和整理；电脑资料设置有密码保护，严禁患者信息泄露，确实保护好患者的隐私。

4、数据参照及考核办法：
（1）现场考核中心的服务价格公示情况、实际收费、发药时的告知和清单制落实情况，并询问现场居民核实以上各项平时的落实情况；
（2）随机抽查考核年度内的收费记录和收费列表，并与公示价格进行核对，是否存在不按规定收费、不按公示收费的情况；
（3）现场考核全科医师诊室的一对一服务的基本保障设施、观察当天正在服务的实际情况；
5、评分标准：
（1）价格公示及落实3分，其中：公示并及时更新1分，对比电脑收费标价，与实际操作相符1分；
（2）收费清单3分：其中现场观察发票附有收费清单1分、询问居民证实2分；
（3）药品标签制度2分，其中有药品标签制度1分,随机查5名患者所收发药品是否贴标签，用药用法是否与处方相符，同时查药品处方5张看是否有发药签名，有不落实的一处扣0.2分，扣完为止；
（4）诊室设置符合一对一服务原则2分，有以下情况之一者不给分（诊室设于大厅、现场服务中有其他居民围诊、居民在进行臀肌注意时没有关闭注射室门），有以下情况者扣1分（诊室没有门或无遮掩、医生有诊病时没有关门或无遮掩、虽有门但无类似“正在服务，请稍候”等提示牌）。

（信息保密的指标放在“居民健康档案”中考核，这里不考核）
指标6：落实全科医学护理工作，健康全社区护理规章制度和护理人员岗位职责，定期评价护理质量
1、指标的解析：
目前我市社康中心社区护理工作一直是全科医学中薄弱环节，护士素质参差不齐，质量意识薄弱，护理培训不到位，护理管理制度尚不健全，同时缺少行之有效的、科学的、完善的护理质量评估标准，严重影响护理质量的持续提高，因此加强社区护理管理尤其重要。

2、指标的要求：
（1）健全各项社区护理制度和工作规范；
（2）明确护理人员的岗位职责；
（3）有护理质量评价标准，每月科室有自查及持续改进措施及评价，上级护理部门每季度有监督检查记录及社康针对性的持续改进记录。

3、推荐做法：
（1）在社区健康服务中心设立护理组长或护士长岗位，对于15以上社区健康服务中心的举办医院，可以在社康部（科）设立护士长或由护理部有一名兼职护士长负责社区健康服务中心的护理工作管理，加强社区护理质量的管理。

上级护理管理部门针对社康实际情况将各项社区护理制度、管理流程、应急预案编印成册留存各社康以便学习和指导规范护士日常行为。

（2）加强社区健康服务中心的护理人员定期到医院轮训的工作，每个月每。