职工医保转移接续申请表

职工医保转移接续申请表
1.转出、转入地区划名称请明确市本级或某旗县区医保参保，因提供信息有误造成的延误等后果由本人承担。

2.请申请人认真核实参保所属地，根据本人参保所属地发送至相对应的医保经办机构邮箱，如果参保所属地与发送邮箱不一致，将无法为您办理相关业务。

3.个人医保参保所属地可通过国家医保服务平台APP个人参保信息中查询或蒙速办APP个人参保信息中查询。

包头市医疗保险服务中心：
本人姓名身份证号，
（委托人姓名身份证号）
现申请办理职工医保转移接续业务，因个人原因不能前去医保大厅办理，以该承诺书作为依据，本人承诺，以上填写的信息真实有效，因此产生的一切责任由本人及委托人承担。

申请人及委托人：（签字）日期:。