腹膜透析现状及肾衰一体化治疗及临床流程管理

12
18
24
30
36
42
48
54
随访时间-月
Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997
ESRD综合治疗方案的评估
ESRD 患者
(n=417)
血透(n=223) 腹透 (n=194)
改为 PD (n=35) 肾移植(n=44)
改为 HD (n=32) 肾移植(n=53)
Van Biesen WE, et al, J Am Soc Nephrol, 2000; 11:116-125
一体化治疗与单纯HD治疗生存率的对比
HD PD
Van Biesen WE, et al, J Am Soc Nephrol, 2000; 11:116-125
不同透析模式病人长期存活率的变化
直接影响 • 显著减缓ESRD病人残余肾功能下降的速度 • 提供持续超滤，有利于血压控制与液体平衡 • 使病人更独立，利于就业
间接影响 • 减少与丙型肝炎和其它病毒接触感染的机会 • 延缓血管通路的使用 • 延缓透析相关性淀粉样变的发生
残余肾功能的作用
内分泌功能
产生促红细胞生成素
Ca++, 磷与维生素 D
- 残肾GFR 5升/周 = 死亡的相对危险度下降5% - 作为一个随时间变化的协变量，残肾GFR 5升/周相当于 相对危险度下降 10% • 肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要
CANUSA PD Study Group . JASN 1997;8:185A
透析方式对延迟移植肾功能的影响
60
19%
16%
13%
8%
7%
5%
2%
2%
0%
Barril Dussol Cantu Jonas ChanBrugnanoMcIntyre
Pereira BJG, Levey AS. Kidney Int, 1997; 51:981-999
NKF心血管疾病工作组的报告： 不同透析方式对血压控制的比较
• 高血压在病人中的发生率HD约为 80%，PD约为50%
4 5 7 31
100-200 60-100 50-60 25-50 <25
300
亚洲各国和地区腹透患者分布情况
Taiwan 8%
Singapore 2%
Hong Kong 12%
IndiaIndonesia 3% 4%
China 37%
Korea 22%
Malaysia 3%
Perit Dial Int 1999; 19(Suppl.2):S423-S426
1994
1994 1994
diabetics
all patients all patients
(Nolph PDI 1996;16:15-18)
CAPD与HD患者生存率的比较 (90-94)
生存率 (%)
110
100
90
80
70
60
50
40
30
0
6
p < .001 n = 10,633
CAPD/CCPD HD
Patients started on HD (without transfer) Patients started on PD and transferred to HD
Van Biesen WE, et al, J Am Soc Nephrol, 2000; 11:116-125
PD作为一体化治疗初始首选的好处
Nicholson ML, et al, Transpl Int, 1996; 9:415-419
不同透析方式患者抗 - HCV发生率
60%
50% 47% 44%
HD PD
40%
35%
34%
31%
20% 20%
15%
5%
0%
Yoshida Huang Selgas Neto
12%
25% 23%
17%
中国腹膜透析的发展历史
• 60年代率先开展PD治疗 • 70年代成功开展CAPD • 80年代PD得到了广泛应用 • 90年代以后各项技术日益成熟 • 透析的质量更加得到重视
中 国中腹国膜腹透透析概的况概 况
6000
4445
4000
3763
2002年底全国 尚存活5000例
2000
0 全年腹透病人总数
腹膜透析的现状及肾衰一体化治疗
腹膜透析的发展历程
• 19世纪人们认识到腹膜具有半通透性 •1965年Tenckhoff管问世 •1972年IPD技术趋于成熟 •1978年CAPD技术引起世界的关注 •袋装透析液使透析病人更为方便 •“O”型管的问世腹膜炎显著降低 • 双联系统更方便，腹膜炎发生率更低
Van Biesen WE, et al, Perit Dial Int, 1998; 18(Suppl.1):S56
• HD和PD都不能很好的控制高血压， 但是PD对高血压的控制比HD好
• PD病人的血压较低归功于较缓慢的超 滤更易达到干体重标准
Mailloux LU.Levey AS.AJKD.1998;32(Supp13.)S120-S141
不同透析方法生活满意度的结果比较
PD病人有较高的社会回归率及雇用率
• 认为CAPD降低死亡危险性的研究
Nelson et al
1992
diabetics <60
Fenton et al
1994
all patients
Canadian Registry 1995 all, non diabetics,<65
• 认为CAPD增加死亡危险性的研究
Held et al
Disney Locatelli et al
促进总体溶质清除
(1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week)
降低 死亡率
有利于
2-微球蛋白和中分子 物质的清除
提高 生活质量
改善 营养状态
允许更自由的 进食与饮水
利于 体液控制
透析方式选择的问题 - RRF
残肾肌酐清除率 (ml/min)
5
Lysaght et al, ASAIO Trans, 1991; 37:598-604
Coles GA, William JD. Kidney Int, 1998; 54:2234
PD是否应成为ESRD透析治疗的首选?
- 其治疗预后已显著改善，并与HD相当，某些方面 甚至具有更多的优于HD的优势
- PD的发展已使其成为一流治疗方式，虽仍有争议 ，但PD作为ESRD初始治疗第一选择已有初步共识
移植肾功能恢复延迟和急性排异反应对移植肾存活率的影响
移植肾存活率 (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
IF/No REJ (n=120) IF/REJ (n=101) DGF/No REJ (n=41) DGF/REJ (n=46)
多变量分析提示：DGF是最重要的损害移植肾存活率的因素 6 12 18 24 30 36 42 48 Months
4
CAPD (n=58)
HD (n=57)
3
2
1
0
0
6
12
18
24 30 36 42 48
治疗时间(月)
多变量分析初始透析患者RRF下降的相关因素
2
Odds ratio (UV < 200 ml)
1.82
†
1
1.45
1.57
*
*
高危 因素
0.97
0.68
0.77
††
±
*
**
0.35
低危 因素
0
糖尿病 女性 非白种人 CrCl达 PD 使用 使用 (作为合并症) (相对于男性) (相对于白种人)ESRD标准 (vs HD)
腹透在肾衰患者一体化治疗中的地位?
腹透的可能优势
• 与血透相比更好地延缓 RRF的下降 • 血红蛋白维持在较高的水平 • 移植肾功能恢复延迟发生率低，预后较好 • 获得血源传播性病毒(HCV)感染的危险性较小 • 可以享有更灵活的假期和旅游，就业率较高 • 在资源与政府投入有限的情况下病人增长的余地较大 • 与HD相比，医护人员：病人的比率较低 • 比中心HD的治疗费用低，效益也较好
Phillippines 4%
Thailand 5%
亚洲国家透析病人一览(每百万人口)
Taiwan
Singapore
Hong Kong
Korea
Malaysia
Thailand
78
Phillippines 32
China 31
Pakistan 18
Bangladesh 16
Indonesia 11
1999年 2000年
16127 12220 年底存活病人数
中国PD病人和PD中心的状况
6,000 5,330
5,000 4,520 4,000
3,000 2,000 1,000
0 existing
3,336 2,525
new patient
2002 2003
1,7601,577 dropout
PD Pts / Center
• 有必要认识目前PD的治疗预后和优势所在 - 认识其缺点与局限性 - 实事求是、科学的态度(求证医学)
• ESRD患者的一体化治疗理念，其中强调PD的应用不 应受限制 - 赋予患者自由选择的权利 - 医生应将RRT的所有三种形式提供给患者 - 每一种方式都将在患者的治疗过程中起一定的作用
• 与同事之间进行更好的交流（HD和PD优势互补）
non-diabetics
Gentil et al
1991
all patients
Lunde et al
1994
all patients
Held et al
1994
all patients
Mailloux et al
1994
all patients
Canadian Registry 1995
diabetics,65+years
对新发ESRD患者的推荐治疗方案
较早将患者转到肾科中心
病人宣教 做好替代治疗前的准备
PD
HD
移植
Coles GA, William JD, Kidney Int. 1998
慢性肾衰竭一体化治疗
肌酐清除率 (ml/min)
残余肾功能
20
15
腹膜透析
10
5
0
开始时机
PD 透析时间
移植 血透
优化利用PD
50.0%*
50
40
30
24.1%
20
10
13.8% 8.6%
** 16.8% 7.8%
PD (n=56) HD (n=58)
0
DGF发生率
移植后 一直需透析
治疗
如发生 DGF,
到脱离透析
* p < 0.05
所需时间（天） ** p < 0.025
Font MP, et al, Perit Dial Int, 1996, 16:48-51
(ml/min) * P < 0.001 ** P = 0.0001
ACEI
CCB
下降65%
± P = 0.01 † P = 0.006 † † P = 0.09
Moist LM, et al, J Am Soc Nephrol, 2000, 11:556-564
PD 存活率和RRF的关系
• CANUSA研究显示：RRF下降是导致总Kt/V 改变的唯一原因 • Cox 多变量分析死亡相对危险度：
பைடு நூலகம்
1881 1593
411 553
全年新病人 1999年
死亡病人 2000年
1701 1398 年底尚存的病人
中 国中血国液血透透概析况的 概 况
50000
46296
40000
34280
30000
20000
10000
0 全年血透病人数
21039 16517 全年新透析病人数
2529 2204 死亡病人数
1980
1990
2000
死亡相对危险性: CAPD 与 HD比较
• 认为危险性无增加的研究
Maiorca et al
1988
all patients
Burton and Wall 1989
all patients
Wolfe et al
1990
all patients
Serkes et al
1990
India 8
Sri Lanka 5
Vietnam 5
315 210
0
200
400
804 635 530
600
800
1,000
Perit Dial Int 1999; 19(Suppl.2):S423-S426
对PD的挑战
• PD是否能与HD具有平等的地位? • PD能否成为肾脏替代治疗的首选？ • 如何评价PD在一体化治疗中的地位？
慢性肾衰竭一体化治疗的初步结论
“对肾内科医生来说，最大的挑战在于如何尽可 能地发挥每一种治疗方式的优势，从而最大限度地提 高诊疗质量和延长RRT的时间”
Coles JA, Williams JD, Kidney Int, 1998; 54:2234-40
“一体化治疗的策略是提倡肾脏移植、HD和PD同 等使用，可改善ESRD患者的生存率”
80年代CAPD病人及技术存活情况
早期PD的结果并不理想
● 高技术失败率 ● 高退出率 ● HD的高速发展
腹膜透析疗法被形容为 ●第二选择
CAPD病人技术失败的原因分析
腹膜炎发生率
腹膜炎发生率 次数/病人月
35
30
可分离系统
25 20 15 10
5 0 1970
O型管路
titaneum
瓶装
Y型管路 塑料袋装