经支气管镜黏膜活检及灌洗在 RIC U多药耐药菌定植与感染的鉴定评价
肺泡灌洗液细菌培养及药敏结果的分析
肺泡灌洗液细菌培养及药敏结果的分析摘要] 目的：了解肺泡灌洗液中细菌种类及耐药情况，为临床合理用药提供依据。
方法：美国Microscan Autoscan-4微生物分析仪对细菌作鉴定及药敏试验。
结果：灌洗液细菌培养阳性率56.2%；195例细菌中革兰阴性菌占90.8%，革兰阳性菌占9.2%；主要细菌依次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。
主要革兰阴性菌对亚胺培南耐药率为0～15.1%，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs)阳性率为62.5%、64.1%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为60.0%，细菌多药耐药现象严重。
结论：不同细菌对抗菌药物的耐药性不同，灌洗液细菌培养及药敏试验可为临床合理用药提供依据。
[关键词] 肺泡灌洗液；细菌分布；耐药性[Abstract] Objection: in order to understand the type of bacteria and susceptibility test results in irrigating solution, and provide an according to rational use of drug for clinical.Methods: the instrument of identification and susceptibility test is Microscan Autoscan-4, USA.Result: the positive rate of irrigating solution is 56.2%; the Gram-negative bacteria has 90.8% in these 195 bacterias, and Gram-positive bacteria has9.2%; the main type of these bacteria are Pseudomonas aeruginosa, Pneumonia crayresearch bacteria and baumanii . the tate of the bacterias, which resist to imipenem, is 0~15.1% in these Gram-negative bacterias; the rate of Pneumonia crayresearch bacteria and baumanii, which product ESBLs, is 62.5%、64.1%,respectively; and the rate of MRSA is 60.0%. and the phenomenon of multidrug resistant is Very serious.Conclusion: the drug resistance of bacteria is differrent, the bacterial culture and susceptibility test results of irrigating solution can provide basisof rational drug use for clinical.[Key words] irrigating solution; Bacteria distribution; drug resistance 下呼吸道感染是临床较为常见的感染，病原菌种类多、耐药性强。
华医网 抗菌药物的临床应用和管理全员培训参考答案
1.替加环素临床应用评价细则2.抗菌药物供应目录遴选及合理使用思考1、法罗培南在山西省抗菌药物管理目录（2021版）中属于（）,不需要实行专档管理A、非限制使用级B、限制使用级C、特殊使用级D、常规使用级2、对不动杆菌属、铜绿假单胞菌等非发酵菌无抗菌活性，对产ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌有效的口服抗菌药物是（）A、亚胺培南/西司他丁B、美罗培南C、头孢呋辛D、法罗培南3、围手术期预防性应用抗菌药物的时机应在皮肤、黏膜切开前（）内或麻醉开始时给药A、＜0.5小时B、0.5～1小时C、0.5～2小时D、＞2小时4、二级、三级综合医院住院患者抗菌药物使用强度应控制在≤（）DDDsA、20B、30C、40D、505、三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过（）种A、35B、40C、50D、603. 细菌药敏试验报告的解读1、下列属于革兰氏阴性杆菌的是（）A、产碳青霉烯酶的细菌B、产ESBLs酶的细菌C、产AmpC酶的细菌D、多重耐药的非发酵菌E、以上均是2、下列属于药敏试验的经验治疗的是（）A、进行细菌耐药性监测B、进行流行病学调查C、了解本医院、本地区或更大范围内细菌耐药性变迁D、防止或减缓耐药性的发展E、以上均是3、适用于营养要求高、生长缓慢或需特殊培养条件的病原菌的方法的是（）A、稀释法B、抗生素连续梯度法C、纸片扩散法D、自动化药敏测定仪法E、流式细胞仪4、下列属于细菌耐药机制的是（）A、产生灭活酶B、抗菌药物作用靶位改变C、细菌膜的通透性下降D、细菌主动外排系统的过度表达E、以上均是5、下列属于革兰氏阳性球菌的是（）A、产碳青霉烯酶的细菌B、产ESBLs酶的细菌C、青霉素耐药的肺炎链球菌D、产AmpC酶的细菌E、多重耐药的非发酵菌4. 抗菌药的研究进展1、碳青霉烯类抗生素问世于（）A、20世纪50年代B、20世纪60年代C、20世纪70年代D、20世纪80年代E、20世纪90年代2、青霉素抗菌的作用原理是（）A、影响细胞膜的通透性B、影响叶酸的合成C、阻碍细胞壁的合成D、阻碍蛋白质的合成E、影响RNA的合成3、青霉素属于（）A、β-内酰胺类抗生素B、氨糖苷类抗生素C、大环内酯类抗生素D、四环素类抗生素E、林可霉素类抗生素4、碳青霉烯类抗生素是由（）结构改造而成的一类新型β-内酰胺类抗生素A、青霉素B、头孢菌素C、磷霉素D、去甲万古霉素E、红霉素5、利福平抗菌的作用原理是（）A、影响细胞膜的通透性B、影响叶酸的合成C、阻碍细胞壁的合成D、阻碍蛋白质的合成E、影响RNA的合成5、抗菌药耐药与合理用药1、金黄色葡萄球菌产生（）灭活林可霉素A、β-内酰胺酶B、乙酰化酶C、核苷转移酶D、腺苷化酶E、磷酸化酶2、（）是超级细菌产生的根本原因A、基因突变B、基因重组C、基因编辑D、基因敲除E、基因检测3、以下不属于R质粒决定的耐药性的特点是（）A、可从宿主菌检出R质粒B、以多重耐药性常见C、以单一耐药性常见D、易因丢失质粒成为敏感株E、耐药性可经结合转移4、获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由（）介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。
支气管镜清洗与消毒规程
支气管镜清洗与消毒规程第一篇：支气管镜清洗与消毒规程支气管镜清洗与消毒规程每次镜检结束后立即用湿纱布去外衣污物，并反复送气送水（10秒以上），然后取下支气管镜送清洗毒室消洗与消毒。
清洗消毒的步骤：方法及要点：一、水洗：用槽式流水冲洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部；用清洁毛刷消刷各按钮及活动通道与导光软管的吸引管道，用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。
支气管镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，洗后擦干。
二、酶洗：将水洗后且擦干的支气管与附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书),用注射器抽吸100ml酶洗液冲洗送气送水管道，用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检与吸引管道。
三、清洗：将酶洗后的支气管镜用水枪或注射器彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，然后用500ml注射器冲干各管道水分，以免稀消毒剂。
四、消毒：一般病人用2% 碱式戊醛浸泡10分钟以上（泡前支气管镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式支气管镜操作部必须用清水擦拭后再加75% 乙醇消毒）即可;结核杆菌等特殊感染病人使用后的支气管镜要浸泡45分钟以上。
当日不再使用的支气管镜应延长消毒时间至30分钟。
附件的消毒，活检钳等要一用一灭菌（压力蒸汽灭菌或2%戊二醛泡10小时以上）：弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；非一次性口圈、注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用，注水瓶用水为无菌水，每天更换，灭菌后的物品按无菌物品储存。
五、冲洗与干燥：支气管镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；然后将支气管镜放于冲洗槽，反复用流水冲洗与抽吸；再用纱布擦干支气管镜外表，抽干各管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按钮，换上诊疗用的各种按钮及附件即可用于下一病人。
六、储存：每日诊疗结束后行终末消毒（2%戊二醛泡30分钟），最后用75%的酒精对支气管镜各管道进行冲洗、干燥、存贮专用洁净柜内（最佳、稳当）；镜柜每月消毒一次。
支气管镜肺泡灌洗在重症肺部感染应用及灌洗液培养结果分析
支气管镜肺泡灌洗在重症肺部感染应用及灌洗液培养结果分析【摘要】目的：观察重症肺部感染患者临床治疗过程中支气管镜肺泡灌洗疗效，分析灌洗液培养结果，探讨致病菌与耐药性。
方法：于2021年08月--2022年08月就诊于本院46例重症肺部感染患者作为临床治疗对象，按照患者采取的治疗措施而设为实验组（支气管镜肺泡灌洗）、参照组（常规对症治疗），各23例。
结果：实验组退热时间、止咳时间、气喘缓解时间、白细胞计数、PaCO2、PaO2较参照组更优（P<0.05）。
经过灌洗液培养，从实验组重症肺部感染患者23例中分离出41株致病菌，其中78.05%（32/41）为革兰阴性杆菌，对氨苄西林、左氧沙星、阿莫西林等常用抗菌药物具有较高耐药性。
结论：重症肺部感染患者临床治疗中支气管镜肺泡灌洗具有确切疗效，灌洗时选用敏感性较高的抗生素，以确保临床疗效。
【关键词】重症肺部感染；灌洗液培养；支气管镜重症肺部感染存在复杂的发病因素，临床治疗难度大、致死风险高，需要临床尽快使用抗菌药物进行抗感染治疗[1]。
现如今，抗菌药物种类逐渐增多，以致于抗生素应用不合理、滥用等现象日益严重，不仅降低了肺部感染控制效果，而且还容易增多耐药菌，导致最后无药可用[2]。
支气管镜肺泡灌洗治疗方法是当代临床控制重症患者肺部感染的有效手段，可以帮助患者清除气道异物，减轻对气道的堵塞程度[3]，现已成为重症肺部感染患者预后改善的重要措施[4]。
故而本研究纳入46例重症肺部感染患者作为临床治疗对象，对照观察了支气管镜肺泡灌洗疗效，以供参考。
1.一般资料与方法1.1一般资料本研究46例重症肺部感染患者纳入于2021年08月--2022年08月，根据患者采取的治疗措施而设置对照小组，名为实验组、参照组，各23例。
实验组13例男性、10例女性，年龄24-62岁，均龄（43.83±12.96）岁；参照组12例男性、11例女性，年龄23-61岁，均龄（43.79±12.87）岁。
病原菌耐药性监测报告
病原菌耐药性监测报告根据我们对病原菌耐药性的监测结果和分析，以下是报告的内容。
一、概述病原菌耐药性监测是针对临床疾病常见的病原菌进行的一项重要工作。
通过监测和分析病原菌对常用抗生素的耐药性情况，可以为临床医学提供指导，确保合理使用抗生素，降低耐药性的发生。
二、监测方法我们采用了标准微量稀释法来进行耐药性监测。
通过将各类抗生素稀释至不同浓度，并加入病原菌培养物中进行生长观察，最终确定其最低抑菌浓度（MIC）。
三、监测结果我们对多个病原菌的耐药性进行了监测，包括但不限于大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等。
根据我们的监测，以下是我们得到的一些主要结果：1. 多药耐药情况我们发现某些病原菌对多个药物表现出耐药性。
这些耐药菌株在对多类抗生素均表现出一定程度的耐受性，显示出多药耐药的特征。
2. 特定抗生素耐药性对于单一抗生素，我们也发现了一些病原菌耐药情况。
例如，对氨苄西林、头孢菌素类、红霉素等抗生素的耐药性均有不同程度的出现。
四、分析和建议根据我们的监测结果，结合临床使用和相关研究数据，我们可以得出以下分析和建议：1. 合理使用抗生素耐药性的发生与抗生素的滥用和不合理使用密切相关。
因此，我们强烈建议医务人员在使用抗生素时，严格遵循指南，在合适的患者和病原菌确诊情况下进行使用。
2. 加强感染控制措施耐药性的传播是造成临床感染困境的一个重要原因。
我们建议医院和卫生管理部门加强感染控制措施，包括手卫生、环境清洁、隔离措施等，防止病原菌的传播和耐药性的扩散。
3. 推动研究和开发新型抗生素随着耐药性的不断发展，急需研发新型抗生素来解决当前抗生素效果下降的问题。
政府、学术机构和药企应加强合作，推动新型抗生素的研发和应用。
五、结论病原菌耐药性的监测工作对于保护公众健康、指导临床治疗具有重要意义。
通过监测结果的分析和建议的给出，我们可以更好地应对耐药性问题，为临床治疗提供科学依据。
气管支气管结核诊断和治疗指南
气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）中华结核和呼吸杂志作者:中华医学会结核病学分会等一、定义气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。
气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核。
气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变，故以往多称之为支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis,EBTB)。
二、流行病学我国尚缺乏气管支气管结核全国性大规模流行病学调查资料。
结核科及呼吸科医务人员在临床实践中发现近几年来气管支气管结核发现率有明显增多趋势。
国外有学者报道,活动性肺结核患者10％-40%合并气管支气管结核,其中菌阳患者60％-70％，菌阴患者25%-30％，另外5％—10％患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管。
气管支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1：2~1：3。
由于支气管镜检查为介入性操作而非常规检查手段，因而气管支气管结核流行病学调查实施困难.但气管支气管结核所致的肺功能损害已成为一个不可忽视的问题。
三、诊断气管支气管结核的诊断依赖于对流行病学、病史、临床表现及诸如结核分枝杆菌、胸部影像学（X线、CR、DR及CT)检查、PPD试验及支气管镜等相关检查仔细而全面的分析。
气管支气管结核患者临床表现往往缺乏特异性,影像学检查具有一定局限性,目前气管支气管结核的确诊仍依籁于支气管镜检查及细菌学或病理学证据。
（一）诊断依据1。
临床表现：因症就诊是目前临床上发现气管支气管结核的主要途径之一。
典型临床表现可有刺激性剧烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等呼吸道症状。
气管及中心气道（气管、主支气管和中间段支气管等）狭窄时，咳嗽声如“犬吠”。
部分患者伴有发热、盗汗、消瘦、月经不调等全身症状及变态反应性关节炎、结膜炎等变态反应性表现.临床可闻及肺部哮鸣音、干湿性哕音及呼吸音减弱，出现胸廓不对称、气管偏移等。
支气管肺泡灌洗、操作技术及评分标准
支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗（BAL）是以纤支镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一项技术，对其回收液（BALF）进行细胞学、生化学、酶学和免疫学等一系列检测和分析，是作为研究肺部疾病的病因、发病机制、诊断、评价疗效和判断预后的一项手段，是纤支镜应用的重要发展。
依灌洗范围和应用的不同，将BAL方法分为两种：全肺灌洗和肺段或亚段灌洗。
（一）全肺灌洗用于肺泡蛋白沉着症、严重哮喘发作、肺尘埃沉着症、肺泡微石症的治疗。
以肺泡蛋白沉着症为例简要说明其操作过程。
在手术室全麻下进行为宜，先经纤支镜引导下Carlen双腔管，吸纯氧10~15min 后，以150cm H2O压力，滴入37 ℃灭菌生理盐水500~1000ml，然后吸出或任其自行流出或虹吸回收，回收的流失量不超过200ml .灌洗应反复进行，直至洗出液完全清亮，总量一般在3~10L ，个别可高达18L .先灌洗一侧，隔2~3 天再灌另一侧。
全肺灌洗技术操作较复杂，有一定风险，为此，根据病人具体情况，可选择小液量选择性肺叶灌洗，每次50~100ml ，反复灌洗和吸出，一侧肺灌洗总量200 ~ 2000ml，隔3~7 天一次，两肺交替进行。
肺泡蛋白沉着症在采用BAL 治疗前，仅有1 / 4 病例病变可安然无恙全消退，死亡率高达32 .4 % ；采用灌洗治疗，约3 / 4 患者症状可获缓解，有效者于灌洗后1~2 天，症状即见改善，胸部X 线表现的改善则较慢，一般需数日~数周。
严重哮喘发作进行灌洗时，可于灌洗液中加溶痰剂，如乙酰半胱氨酸以增加粘液廓清作用；根据病情，可在局麻下进行小容量（250ml）灌洗，效果良好，操作并发症和死亡率很低，据24521 例的统计，分别为0 .08 ％和0 .01 ％。
全肺灌洗治疗肺尘埃沉着症的操作方法，与肺泡蛋白沉着症基本相同，某组治疗之I~III期硅沉粉病70 余例次，灌洗后症状普遍好转，通过灌洗清除SiO2，典型病例肺通气功能、P（A-a）O2均有明显好转，虽然对已经发生的纤维化改变不能逆转，但对阻止病变继续进展，改善患者长期顶后，肯定会有好处。
结核病的实验室诊断方法及评价
耐多药结核病的实验室诊断条件：因耐多药结核分枝杆菌的生物危险性，1）需P2及以上实验室，目前我院实验室条件基本具备即将投入运行，2）日常培养及涂片用的生物安全柜滤膜已超出使用年限，工作人员生物安全得不到保障，应定期予以更换。
耐多药结核分枝杆菌主要以结核分枝杆菌体外药物敏感性测定作为其诊断依据。
因此其基础是培养，只有培养出阳性结核分枝杆菌才能进一步通过结核分枝杆菌体外药物敏感性测定诊断是否为耐多药结核分枝杆菌。
1.已进人临床常规应用的测定方法:目前包括绝对浓度法、比例法及应用BACTEC460、BACTEC 960、BacT/ ALERT 3D、ESPII等仪器系统快速检测结核分枝杆菌的药物敏感性。
其中:绝对浓度法以最低抑菌浓度或以无生长为终点作为判断标准，是我国目前普遍采用的方法;比例法以是否能够抑制99%的细菌生长作为判断标准，是世界卫生组织推荐使用的方法;后四种仪器方法则是比例法的特化，其特点是以细菌的代谢过程指示细菌生长状况。
2.处于研究探索阶段的测定方法:此类方法很多，抗性比例法、Etests法、噬菌体生物扩增法、液体变色培养基测定法、荧光素酶测定法、硝酸盐还原试验等。
3分子生物学方法对结核分枝杆菌耐药性检测已有一些进入临床检测。
基因突变是引起抗结核药物耐药性的最主要的原因。
多种以PCR为基础的分子生物学技术用于检测与耐药相关基因的突变，作为快速耐药性检测方法在实验室或临床得到开展。
这些方法具体包括：主要是DNA序列分析法，聚合链反应-单链构象多态性分析（PCR-SSCP），另外还包括基因芯片技术、异质性双链构象分析、变性梯度凝胶电泳、线性探针杂交技术、RNA/RNA错配检测技术和分子灯塔技术等。
由于结核分枝杆菌的耐药性与基因突变的确切关系未完全阐明，检测耐药相关基因的分子生物学方法虽然能快速准确地检测到耐药相关基因的突变，但由于判断药物敏感性时存在固有的缺陷，检测结核分枝杆菌耐药性的基因型鉴定法不能完全替代表型鉴定法。
多重耐药菌的院感防控
环境清洁消 毒
• 清洁和消毒可能被病原体污染的环境表面和设备；
• 优先清洁实行接触隔离措施的房间，并重点清洁消毒 患者经常接触的表面。
医疗废物管 理
• 在患者床头放置医疗废物桶。
（三）主动监测
• 筛查的耐药菌
在进入患者病房之前穿好隔离衣和戴好手套，离开病房前摘掉 手套并脱隔离衣。
医务人员对患者实施诊疗护理操作时，将MDRO感染或定植患 者安排在最后进行。
转诊或外出检查之前通知接诊或接待检查的科室，提醒其采取 相应防控措施。
2021《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》
诊疗用品处 理
• 与患者直接接触的相关医疗用品要专人专用，并及时 消毒处理。
（二）接触预防
• 在标准预防的基础上实行接触预防 • 标准预防的重要性
• MDRO定植通常不易被检测到，即使是主动监测也可能由于缺乏敏感 性、实验室缺陷，或由于抗菌药物治疗导致间歇性定植而无法识别。
• 面部防护（佩戴外科口罩和护目镜或防护面屏）
• 有喷溅操作时 • 护理气管切开的患者时 • 有分泌物喷溅的患者时 • 在有证据支持感染或定植源（如烧伤创面）引发传播的环境中工作时
• 医务人员的手是重要媒介
• 其他传播途径：咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO 通过飞沫传播；空 调出风口被MDRO 污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的 操作也可导致传播风险增加。
四
危险因素
• 老年 • 免疫功能低下 • 各种侵入性操作 • 近期（90ｄ内）接受３种及以上抗菌药物治疗 • 既往多次或长期住院 • 既往有MDRO 定植或感染史。
避免在耐药菌感染或定植者紧邻 区留置各种导管、安置有开放伤 口或免疫功能低下等易感患者
耐碳青霉烯类耐药菌预防与控制试题及答案
7.医务人员应对碳青霉烯类耐药肠杆菌感染或定植患者留置的侵入性设 备和管路（ ）评估其留置的必要性，无留置必要时立即去除。 [单选题] A、每小时 B、每日(正确答案) C、每周 D、每月
3.碳青霉烯类耐药肠杆菌感染或定植患者隔离说法正确的是（ ） A、碳青霉烯类耐药肠杆菌感染或定植患者宜单人单间隔离，宜有单独 的卫生间。(正确答案) B、对隔离患者，不宜有陪护人员。确需陪护的应限2人，且不应同时 陪护其他患者。 C、隔离病室入口应张贴接触隔离标识，隔离标识宜简要注明接触隔离 要求及注意事项。(正确答案) D、若患者长期住院，应连续两次采样阴性，且采样时间相隔48h或以 上，可解除隔离。
8.新生儿病室应设置至少 1 个单人间，无陪护病室每床净使用面积不少于（ ）平方米，床间距不小于（ ）米。有陪护病室应一患一陪一房，净使用面积不低于 12 平方米。 [单选题]
A、6 2 B、5 1.5 C、4 1.5 D、3 1(正确答案)
9. 洗手池深度宜不小于19厘米，宽度宜不小于（）厘米;水池两侧及靠墙 侧宜设置光滑、耐消毒液腐蚀和防潮材质的挡板，其高度宜不低于50 厘米;宜调整出水口位置和水流强度，避免水流直接冲击水池底部的排 水口。 [单选题] A、30 B、50 C、60(正确答案) D、80
1.检查和治疗科室接诊碳青霉烯类耐药肠杆菌感染或定植患者时的防控 措施要求哪项正确（ ） A、对多名碳青霉烯类耐药肠杆菌感染或定植患者连续进行检查和诊疗 时，在接触不同患者间应更换手套，并做手卫生;应根据菌种来安排集 中进行检查和诊疗，在接触感染或定植不同菌种的患者时，应更换隔 离衣。(正确答案) B、检查和治疗科室应配备防控相关用品，包括速干手消毒剂、一次性 铺巾、帽子、口罩、手套、隔离衣、清洁和消毒用品等。(正确答案) C、检查和治疗科室应根据其实际情况，建立碳青霉烯类耐药肠杆菌感 染或定植患者分时段或分室检查和诊疗的制度;采取分时段检查和诊疗
RICU多重耐药菌株感染病人的护理
门诊是联系医院和社会的桥梁， 是医院的重要服务窗１ 因此门诊护 ３。
理 管理 也成为 医院管理 的重要 组成部 分 。 士长 的管理能力 会直接 影响到 护 护 士 的工作 效率 、 工作业绩 、 人员 素质 与技术 质量 ， 响着 团队 的凝聚 力 。 影 护 士 长只有 依靠 良好 的品 德 ， 学 的管理 ， 科 丰富 的知识来 合理安 排护 理工 作， 才能激励 护士 的积极 陛 ， 后达到 事半功倍 的效 果 ， 而提高 了社区 门 最 从
有具备了这些， 才能推动护理专业 的不断发展。 １ 具备较强的非权力影响力 按现代管理理论， ． ３ 可以认为护士长自身的 行为是护士的典范 ， 护士长良好的职业道德和人格魅力 、 丰富的才能和渊 博 的知识 等无不 影响着 护士 。 护士 长遇到挫 折 、 困难要有 一定 的承受能 力 ，
《 求医问药 》 下半月刊 Ｓ ｅ Ｍｅ ｉ ｌ ｎ ｋＴ ｅ ｄｃ ｅ ０ １ ｅ ｋ ｄｃ ｄＡｓ ｈ ｉ ｎ ２ １ 年第 ９卷 第 １ 期 ａＡ Ｍｅ ｉ １
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所专长 ， 能指导下级解决护理中的疑难问题。 在专业知识和护理操作技能 方面取得护士对护士长的佩服。 护士长在不断提高自己的专业水平和业务 能力 时 ， 能够及 时掌握 国 内外前瞻 性的护理 信息 ， 实现科 学化管 理 。 带领 并
诊 护理 质量 。 参 考文 献
整的体系来管理 、 运作 ， 统筹安排整体工作。 ２ 掌握管理技巧， ． ３ 发挥协调者和联络者的作用 作为管理者 ， 一定要具
备理 论知 识和 实践 经验 。 管理 者要 利用 业余 时间 ， 护理 及时 学 习管理理 论
２ 护 士长在 护理 管理 中的作 用
落实情况， 并作为年终对每位护士业务综合评价的依据。
【并发症处理】气管镜检查的严重并发症及处理
【并发症处理】气管镜检查的严重并发症及处理1.死亡死亡率为0.07%~0.13%。
主要见于心跳、呼吸骤停，大出血窒息或气管内肿瘤镜下治疗时气管梗阻窒息等。
当气管镜插入声门时，由于迷走神经反射过强，可引起呼吸、心脏骤停。
因此，应严密观察患者的反应，不能只顾操作。
曾遇到1例心跳、呼吸骤停患者，当气管镜插入声门口，患者突然呼吸、心脏骤停，意识丧失，四肢瘫痪，立即推出气管镜，紧急行心脏按压、人工呼吸，几分钟后患者恢复正常。
临床报道的死亡率患者大多为高龄、患有冠心病、高血压、心肌梗死等，也有因气管内肿瘤堵塞管腔2/3以上，在进行气管插管或其他介入治疗的情况下，突然因气道梗塞窒息死亡。
多以，对于有器质性心脏病、心肺功能不全以及严重呼吸道梗塞患者应谨慎，事项向家属讲清气管镜检查的危险性，并签好知情同意书。
2.低氧血症在气管镜插入气管后，由于气道部分堵塞、患者紧张等因素，易发生暂时的低氧血症，一般在稳定后加强吸氧可很快缓解，但PaO2持续低于8.0kpa（60mmHg）进行气管镜检查有一定的危险。
低氧血症可促发心脑血管的并发症，伴高血压者更危险，有可能造成检查后的死亡，对全麻的患者应及早放置口咽通道，必要时放置喉罩（图4-6）。
当SaO2低于90%时，应暂停操作。
3.气道痉挛包括喉、声门、气管或支气管痉挛。
喉痉挛在气管镜检术中较常发生，多由于声带麻醉不全、患者高度紧张或操作技术不规范、气管镜强行通过声门所致；而支气管痉挛则较为少见，其诱因可能与气管镜直接刺激麻醉不全的气道黏膜以及局麻药物的毒副作用有关。
临床发现，有支气管哮喘、支气管软化症、气管急性炎症、气管内肿瘤及慢性支气管炎的患者，由于气道反应性高，行支气管镜检查时更易发生支气管痉挛。
气道痉挛易引起炎症的低氧血症，一旦发生，应立即处理。
其原则为：拔出气管镜，高浓度吸氧并给予解痉、平喘、镇静的药物。
无话吸入短小β2受体激动剂＋糖皮质激素应列为首选，同时给予甲泼尼松龙40~80mg静脉推注，即可抗过敏，又可缓解支气管平滑肌痉挛（图4-7）。
药物联合支气管肺灌洗治疗肺部多重耐药感染的疗效观察
【 摘要】 目的 探讨药物联合支气管肺灌洗治疗多重耐药茵肺炎的临床价值。方法
炎患者 ， 用随机数 分 配法随机 分为 两组 ： 察组 １ 采 观 ９例和 治疗组 １ 。对 照组给 予抗感 染 、 ９例 营养 支持等 治疗。观察组在 上 述 治疗的基础 上联合 纤支镜进行 支气管肺 灌洗 ， 天 灌洗 １次， 续 灌洗 １周 。观 察 比较 治疗 前后 两组 患者体 温 下降 、 每 连 痰 量、 呼吸频 率 、 动脉血 气分析及 胸部 ｘ线的 变化 。结果 联合 纤维 支 气管镜肺 灌洗 治 疗的 患者 体 温 下降 明显 ， 量明显 减 痰 少， 呼吸频 率、 脉血氧 分压 、 动 胸部 ｘ线均 明显改善 （ ０ ０ ） 观 察 组 疗效 明显优 于对 照组 （ Ｐ＜ ．５ ； Ｐ＜０ ０ ） ． ５ 。结论 药物联 合
纤 维支气 管镜进 行 支气管肺 灌洗 治疗 多重耐 药菌肺 炎 ， 简便 、 安全 、 疗效 显著 ， 有很 高的 临床 应 用价 值 。
【 关键词】 纤维支气管镜； 支气管肺灌洗； 多重耐药； 肺炎
【 中图分类号】 Ｒ５３ １ ６ ．
【 文献标识码】 Ｂ
【 文章编号】 １７ ． ６ （Ｏ０ Ｏ一 ７ — ６３７ ８ ２ １ ）５Ｏ ４０ ７ ４ ２
４７ ４
Ｉ ｔｒ ａ ｅ ｉｉｅｏ ｈｎ Ｏ ｔ２ １ Ｖ １５， ． ｎ ｅｎ ｌ ｄｃｎ Ｍ ｆＣ ｉａ ｃ． ０ ０， ｏ ． Ｎｏ ５
，
药物联合支气 管肺灌洗治疗肺部 多重耐药感染 的疗效观察
杨树 栋 文 礼
５０２ ） ３０ １
将 ３ 例 多重耐药茵感染的肺 ８
（ 西 中医学 院第 一 附属 医院呼吸 内科 ， 宁市 广 南
组， 表２ 见 。观察 组 总有 效 率 ９ ． ％ （７ １ ） 对 照组 总 有 ４ ４ １／ ８ ， 效 率 ５ ％ （ ／ ８） 两 组 比较 差 异 有 统 计 学 意 义 （ ＝ ０ ９１ 。 Ｘ
纤支气管镜肺活检(TBLB)RICU鲍曼不动杆菌感染的临床分布及耐药性分析
纤支气管镜肺活检(TBLB)RICU鲍曼不动杆菌感染的临床分布及耐药性分析韦球;江红丽;徐静【摘要】目的分析我院呼吸症监护病房(RICU)鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii,Ab)的临床分布及耐药情况.方法分析我院入住RICU 患者临床分离出的致病菌,其中对分离出Ab的标本来源、临床分布及耐药情况进行分析.结果共分离出209株,其中痰标本182株,血标本11株,尿标本8株,静脉导管4株,其他4株;分离出鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物大部分耐药,对阿米卡星耐药率最低,耐药率为50.24%,其次为米诺环素,耐药率为69.38%,其他抗菌药物耐药率均大于80%.表现为多重耐药、泛耐药.多重耐药菌株为111株,占53.11%,全耐药菌株为21株,占10.05%.结论鲍曼不动杆菌为RICU感染主要致病菌,表现为多重耐药、泛耐药及全耐药,监测该菌临床分布及耐药情况,有助减少该菌在RICU 定植及传播.【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2013(018)009【总页数】2页(P1575-1576)【关键词】呼吸重症监护病房;鲍曼不动杆菌;多重耐药【作者】韦球;江红丽;徐静【作者单位】530022,广西,南宁,南宁市第一人民医院呼吸内科;642450,四川,内江,内江市威远县第二人民医院内科;400037,重庆,第三军医大学新桥医院呼吸内科【正文语种】中文鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，是21世纪临床重要病原菌，该菌感染患者病死率高［1］，在医院感染中检出率逐年增高，特别是近年来多重耐药、泛耐药鲍曼不动杆菌的出现，成为临床尤其是RICU抗感染治疗面临非常棘手的难题。
为了更好监测鲍曼不动杆菌的标本来源、临床分布及耐药情况，本文回顾性分析我院2011年7月～2012年7月RICU鲍曼不动杆菌感染的临床特点及耐药情况，为临床减少鲍曼不动杆菌感染、减少甚至避免鲍曼不动杆菌耐药菌株产生、合理选择抗菌药物提供依据。
多重耐药菌感控实践
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
预防抗菌药物耐药的12项措施
12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者
10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管
171823抗生素与细菌耐药性esbl31481719102030405060任何抗生素三代头孢菌素esbl阳性菌菌血症的独立危险因素既往应用三代头孢菌素治疗95ci1448118750008mdro与医院感染mdro已成为医院感染的重要病原菌超过70的医院感染由多重耐药微生物引起mdro与敏感菌株感染的临床表现一致但可选的抗菌药物极为有限mdro也与住院时间延长费用及病死率增加相无法阻止mdro从社区或其他医院带入也不可能完全清除医院中存在的或由医务人员携带的mdro但通过持续改进可阻断其在医疗机构内的传播与流行预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染campaignpreventantimicrobialresistancehealthcaresettings12遏制医务工作者传播11隔离患者应用当地资料10及时停用抗菌药物三甲636款检查标准中48个核心指标院感占了三乙mdro防控标准医院感染控制管理的规范与程序实施监管与改进活动
• 耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！
需要我们做什么？ 耐药菌感染预防与控制 实践
二、MDRO概念
2011年卫生部指南：是指对临床使用的3类 或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 2011年欧洲、美国CDC制定： MDR_多重耐药：对3类或3类以上抗菌药物 的获得性不敏感 XDR _泛耐药：只对1~2类抗菌药物敏感 PDR _全耐药：对所有抗菌药物种类中的所 有药物均不敏感
难治性肺炎患儿支气管肺泡灌洗液细菌培养及药敏实验分析
难治性肺炎患儿支气管肺泡灌洗液细菌培养及药敏实验分析张小华;杨祚明【摘要】目的：研究分析难治性肺炎患儿支气管肺泡灌洗液（ BALF）病原菌分离培养结果及其对抗菌药物敏感性的情况。
方法对儿科收集的107例难治性肺炎（抗感染治疗超过2周无效）患儿进行纤维支气管镜检查并进行肺泡灌洗，对BALF进行细菌分离培养鉴定，并进行药物敏感试验，同时与痰培养结果进行对比分析。
结果107例患儿进行肺泡灌洗，其中51例患儿细菌培养阳性，获得59株病原菌，阳性分离率为47篌．66%（51／107）；<1岁患儿检出22株病原菌、1~3岁患儿检出17株病原菌、>3岁患儿检出20株菌株，共计检出病原菌59株，前三位病原菌菌株分别为肺炎克雷伯杆菌14株（25．45%）、铜绿假单胞菌11株（20．00%）、大肠埃希菌7株（12．73%）。
痰培养与肺泡灌洗结果一致的有24例患儿（26株菌株），分别为其中铜绿假单胞菌6例、真菌2例、肺炎链球菌3例、大肠埃希菌5例、阴沟杆菌1例、流感嗜血杆菌5例、金黄色葡萄球菌4例。
107例患儿经过纤维支气管镜肺泡灌洗（1~3次），充分吸引分泌物，局部给药治疗，均取得良好的治疗效果，达到显效患儿90例（84．11%），有效17例（15．89%），纤维支气管镜检查到出院时间（7±4）d，平均住院时间（15±6）d。
结论对于难治性肺炎患儿进行早期纤维支气管镜检查灌洗进行致病菌分离培养指导用药具有重要的临床价值。
【期刊名称】《河北医药》【年(卷),期】2016(038)015【总页数】3页(P2363-2365)【关键词】难治性肺炎;支气管肺泡灌洗液;病原菌;药物敏感性【作者】张小华;杨祚明【作者单位】571700 海南省儋州市农垦那大医院检验科;571700 海南省儋州市农垦那大医院检验科【正文语种】中文【中图分类】R563.1儿童由于其生理功能及免疫系统尚未发育完整，加之各类抗生素的滥用，导致儿科难治性肺炎发病率逐年升高[1]，严重威胁患儿的身体健康和生命安全。
多重耐药菌的处理方案
易感人群包括：
高龄患者
高危手术患者
应用免疫抑制剂的患者
插管或侵入性操作
长期住院患者
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使用广谱抗菌药物，或长期
传播途径
接触传播（包括医护人员的手 和被污染的设备）
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多耐防控措施 加强医务人员的手卫生； 严格实施隔离措施； 切实遵守无菌技术操作规程； 加强环境卫生管理
产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌
耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新
德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科
细菌）
耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）
多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)
多重耐药结核分枝杆菌等。
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加强手卫生，减少耐药菌传播
手卫生（hand hygiene）是医务人员洗手、 卫生手消毒、外科手消毒的总称。
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五个必须洗手的重要时刻 （二前三后）
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严格实施隔离措施 预防多重耐药菌传播
1、尽量安排单间或同种病原体 感染患者住同一病室，床间距 大于1米。
医务人员应当严格遵守无菌技 术操作规程，特别是在实施各 种侵入性操作时，应当严格执 行无菌技术操作和标准操作规 程，避免污染，有效预防多重 耐药菌感染。 第18页/共22页
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物体表面的清洁、消毒。
要使用专用的抹布等物品进行 清洁和消毒。
对医务人员和患者频繁接触的
多重耐药菌监测制度
龙口市人民医院
多重耐药菌监测制度
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌之一。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，有效预防和控制多重耐药菌的医院感染，特制订多重耐药菌监测制度。
1、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（CD）等常见多重耐药菌的目标性监测，逐步建立和完善主动筛查制度。
2、对多重耐药菌感染患者或定植高危患者（包括长期收治ICU 的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道如静脉导管、气管插管、留置导尿管、引流管的患者以及合并慢性基础疾病的患者）要进行定期监测和主动筛查，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
3、对于确诊或高度疑似多重耐药菌感染并使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率应达到80％以上。
4、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。
患者隔离期间需要定期
监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。
5、加强微生物实验室对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床加强多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
6、微生物实验室应当每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括全院和重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）多重耐药菌的检出率变化和感染趋势。
院感科。
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０ ｆ ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｄ ｒ ｕ ｇ － ｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎｔ ｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ｃ ｏ ｌ ｏ ｎ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎｄ ｉ ｎｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ＲＩ ＣＵ
ＹＩ Ｚｈ ｅ ｎ － ｎ ａ ｎ ，ＣＡＩ Ｘｉ ｎ，ＬＩ Ｙｕ ｅ — ｑ ｉ ｕ，Ｗ Ｕ Ｊ ｕ ｎ，ＬＩ Ｄｏ ｎ ６ ４・
中华 医 院 感 染 学 杂 志 ２ ０ １ ５年 第 ２ ５ 卷第 １ ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｎｏ ｓ ｏ ｃ ｏ ｍｉ ｏ ｌ Ｖｏ １ ． ２ ５ Ｎ ｏ ． １ ２ ２ ０ １ ５
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． １ １ ８ １ ６ ／ ｃ ｎ ． ｎ ｉ ． ２ ０ １ ５ — １ ５ ０ ９ １ ４
为 感 染 的诊 断 提 供 指 导 依 据 。方 法
患者 作 为研 究 对 象 ， 将 所有 患者 分 为 两 组 ， 其 中 定植 组 ２ １ ６例 、 感 染组 ８ ２例 ， 比较 两 组 患 者 的临 床 资 料 ； 所 有 患 者 均 进行经支气管 镜 黏 膜 活 检 和肺 泡 灌 洗 液 的定 量 细 菌 培 养 ， 评 价 支 气管 镜 黏 膜 活 检 、 Ｂ ＡＬ Ｆ和 联 合 诊 断 在
（ １ ． ４ ５ 土０ ． ７ ８ ） １ ０ Ｃ Ｆ Ｕ／ ｍｌ ， 非 炎 症 亚 组 患 者 ＶＡＰ发 生 率 为 ７ ． ３ ４ ， 菌落数 为 （ Ｏ ． ９ ７ ±０ ． ３ ５ ） １ ０ Ｃ Ｆ Ｕ／ ｍｌ ， 差 异 有 统 计学意义（ Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ； 细菌 定 量培 养 的灵 敏度 ８ ２ ． ９ ３ 、 特 异度 ９ ３ ． Ｏ ６ ， 经 支 气 管 镜 黏 膜 活 检 的 的 灵 敏 度 １ ０ ０ ． ０ ０ 、 特异度 ８ １ ． ９ ４ ， 联 合诊 断 的 灵 敏 度 １ ０ ０ ． ０ ０ 、 特 异度 ８ ０ ． ５ ６ ， 差 异有 统计学 意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结 论 支 气管镜黏膜活检及 Ｂ ＡＬ Ｆ在 ＭＤ Ｒ Ｏｓ 定 植 与 感 染 的鉴 定 中具 有 一定 的 应 用 价 值 。 关键词 ： 经 支 气 管镜 活 检 ； 肺 泡灌 洗 ； 多药耐 药菌 ； 定 植 ；感 染
ｔ ｈ ｅ ｉ ｄ ｅ ｎ ｔ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｄ ｒ ｕ ｇ － ｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｔ ｏ ｒ ｇ ａ ｎ ｉ ｓ ｍｓ（ Ｍ ＤＲＯｓ ）ｃ ｏ ｌ ｏ ｎ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ＲＩ ＣＵ ｓ ｏ ａ ｓ ｔ ｏ ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｄ ｅ
论 著
经 支 气 管 镜 黏 膜 活检 及 灌 洗 在 ＲＩ Ｃ Ｕ 多药 耐 药 菌 定 植 与 感 染 的鉴 定 评 价
易震 南 ， 蔡欣 ， 黎 月秋 ，伍俊 ，黎 东明
（ 广 东 医 学 院 附 属 医 院呼 吸 内科 ， 广东 湛江 ５ ２ ４ ０ ０ １ ）
摘 要 ：目的
分 析 经 支 气 管镜 黏膜 活 检 及 灌 洗 （ Ｂ ＡＬ Ｆ ） 在 Ｒ Ｉ Ｃ Ｕ 多 药耐药 菌 （ ＭＤ Ｒ Ｏｓ ） 定植 与感染 的鉴定 价值 ， 选取 ２ ０ １ １年 １月 一２ ０ １ ４年 １ １ 月 呼吸重症监 护病房 （ Ｒ Ｉ Ｃ Ｕ） 收治 的 ２ ９ ８例
中图分类号 ： Ｒ３ ７ ８ 文献 标 识 码 ： Ａ 文章 编 号 ： １ ０ ０ ５ — ４ ５ ２ ９ （ ２ ０ １ ５ ） １ ２ － ２ ６ ６ ４ — ０ ３
Ｖａ ｌ ｕ ｅ ０ ｆ ｂｒ ０ ｎ ｃ ｈＯ ｓ ｃ ０ ｐｉ ｃ ｂ ｉ ｏ ｐ ｓ ｙ ａ ｎ ｄ ｂ ｒ ｏ ｎ ｃ ｈｏ ａ ｌ ｖ ｅ ｏ ｌ ａ ｒ ｌ ａ ｖ ａ ｇ ｅ ｉ ｎ ｉ ｄ ｅ ｎｔ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
ＭＤ Ｒ Ｏｓ 定 植 与 感 染 中 的鉴 定 价 值 。 结 果
感染组 ８ ２ 例 患者 黏 膜 均 出 现 炎 症 反 应 ， 呼 吸机相关性 肺炎 （ ＶＡＰ ） 发
生率为３ ２ ． ９ ３ ， 菌落数为（ ２ ． ０ ９ 士０ ． ５ ６ ） １ ０ Ｃ Ｆ Ｕ／ ｍｌ ； 定 植 组 中 炎 症 亚 组 患 者 ＶＡＰ发 生 率 ２ ３ ． Ｏ ８ ， 菌 落 数 为
（ Ａｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅ ，Ｚ ｈ ａ ｎ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ， Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ ５ ２ ４ ０ ０ １ 。 Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ：ＯＢ Ｊ Ｅ ＣＴ Ｉ ＶＥ Ｔｏ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ｅ ｏ ｆ ｂ ｒ ｏ ｎ ｃ ｈ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｂ ｉ ｏ ｐ ｓ ｙ ａ ｎ ｄ ｂ ｒ ｏ ｎ ｃ ｈ ｏ ａ ｌ ｖ ｅ ｏ ｌ ａ ｒ ｌ ａ ｖ ａ ｇ ｅ ｆ ｌ ｕ ｉ ｄ（ ＢＡＬＦ） ｉ ｎ
ｇｕ ｉ ｄ ａ ｎｃ ｅ ｆ ｏ ｒ ｄｉ ａｇ ｎｏ ｓ ｉ ｓ ｏｆ ｔ ｈｅ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ．Ｍ ＥＴＨＯ ＤＳ Ａ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ ２９８ ｐａ ｔ ｉ ｅ ｎｔ ｓ ｗｈｏ ｗｅ ｒ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｈｅ ｒ ｅ ｓ ｐｉ ｒ ａ ｔ ｏｒ ｙ