心源性休克的药物治疗：心血管药物

⼼源性休克的药物治疗：⼼⾎管药物

⽯家庄⽩求恩国际和平医院闫伟敏

重症⾏者翻译组

【综述⽬的】

讨论⾎管加压药物和强⼼药我在⼼源性休克中的应⽤。

【当前研究发现】

典型的⼼源性休克往往需要使⽤强⼼和/或⾎管加压药物，以改善受损的组织灌注。在⾎管升压药中各种α -肾上腺素能药，在⾎管升压药中，各种α -肾上腺素能药、抗利尿激素衍⽣物和⾎管紧张素均可以使⽤。作为⼀线药物，去甲肾上腺素副作⽤最⼩，且在⽹络荟萃分析中，其与最佳预后相关。与之相反，肾上腺素与难治性休克发⽣率增加相关，观察性研究显⽰其增加死亡风险。⼼率过快或有肺动脉⾼压的患者，⾎管加压素可能是极好的选择。关于强⼼药物，多巴胺作为⼀线药物，若对多巴胺⽆反应，左西孟旦是很好地替代或联合药物。

【概要】

当前研究对各种⾎管加压和强⼼药物进⾏了了定位。多个指南把去甲肾上腺素作为⾎管加压⼀线推荐药物。选择强⼼药物时，需强调个体化，还需考虑⾎流动⼒学反应。

介绍

⼼源性休克是循环衰竭的⼀种表现，当⼼脏泵⽆法输出⾜够⼼输出量时，组织的氧输送⽆法满⾜基础代谢，从⽽导致组织缺氧。⼼源性休克是循环衰竭第⼆⼤常见类型。⼼脏前负荷⾜够仍出现低⼼排，这是⼼源性休克常表现的⾎流动⼒学状态，尽管许多⼼源性休克病⼈纠正⼼排量后，最后仍出现死亡。经常观察到⾎管张⼒的下降，导致器官灌注压下降。此外，观察到，尽管纠正低⼼排症状和低⾎压，仍然可以观察到微循环的改变。这些都导致组织灌注受损，进⽽预后不良。

⼼源性休克⾎流动⼒学复苏的⽬标是改善⼼输出量和⾎压，⽬的是维持组织灌注，⽽不增加⼼肌能量消耗。为了最优化前负荷，经常应⽤⾎管加压药物和强⼼药物。在本综述中，我们将描述⽀持使⽤各种⾎管加压药物和强⼼药物的⽂献证据。

⾎管加压药物

⾎管加压药物⽤来增加平均动脉压（MAP），从⽽恢复组织灌注。⾎管加压药物可能也会通过增加舒张压来改善冠脉灌注。然⽽，增加组织灌注压和冠脉灌注压带来的益处可能会被左室后负荷的增加消减。此外，⼀些⾎管加压药物可能通过增加⼼率进⽽使⼼脏耗能恶化（图1）。虽然各种升压药物的升压作⽤与⽐较相似，但⼼肌做功的增加和⼼脏维持后负荷增加的能⼒因升压药物的类型⽽异。

肾上腺素能剂、⾎管加压素衍⽣物和⾎管紧张素刺激特定的表⾯受体(α -肾上腺素能、⾎管加压素1和⾎管紧张素2受体)，但导致收缩的机制与这些药物相同。尽管在正常情况下，对这三个表⾯受体任⼀个的刺激都会增加MAP，下调可能会不同程度地影响这三种受体，这就解释了为什么有些患者可能优先对某些⾎管升压药物产⽣反应。此外，不同⾎管床各种表⾯受体密度的不同，解释了药物之间局部⾎流动⼒学的差异。最后，其他受体(β肾上腺素能受体，抗利尿激素2受体等)的共同刺激可能引起⼀些有利或有害的⾎流动⼒学或代谢效应。虽然肾上腺素能药，特别是去甲肾上腺素，被认为是⼀线⾎管加压药，但其他药物如⾎管加压素衍⽣物和⾎管紧张素应考虑对⼀线药物的反应和患者的特异性。

肾上腺素⾎管加压药物

α1肾上腺素能受体存在于体循环和肺循环。刺激α1受体可以增加体循环和肺循环动脉压⼒。有趣的是，尽管α - 1肾上腺素受体含量低于β -肾上腺素受体，但α - 1肾上腺素受体也在⼼肌中表达。刺激⼼脏α - 1肾上腺素受体增加钙离⼦内流，增加⼼肌收缩⼒。然⽽，α肾上腺素受体的正性肌⼒作⽤⾮常有限，因此如果⼼脏不能应对左右⼼室后负荷增加的话，单纯刺激α肾上腺素受体反⽽会导致⼼输出量下降。⼀些肾上腺素能药物也能刺激β肾上腺素受体和多巴胺能受体。尽管多巴胺能受体对⼼脏收缩⼒作⽤有限，β肾上腺素受体有很强的肌⼒、变时性和各向同性效

应。

根据β肾上腺素能作⽤的不同，多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、苯肾上腺素的⾎流动⼒学和代谢特点各不相同。去甲肾上腺素的β肾上腺素能作⽤最⼩，肾上腺素和多巴胺⾮常⼤，苯肾上腺⽆作⽤。相应的，多巴胺和去甲肾上腺素增加⼼输出量和⾎压，去甲肾上腺素增加⾎压，对⼼输出量影响较⼩，苯肾上腺素增加⾎压，但可能降低⼼输出量。⼼源性休克的患者，最⼩的β-肾上腺素能效应可能是有益的，通过对抗⾎管升压剂引起的后负荷增加，然⽽，过度的刺激可能是有害的，通过促进⼼律失常的发⽣，增加⼼肌氧消耗和不利的代谢影响。

19世纪50年代，去甲肾上腺素就被建议应⽤于⼼源性休克，但对过度的⾎管收缩担⼼增加。与异丙肾上腺素或多巴酚丁胺等正性肌⼒药物相关，可限制其对⼼输出量和外周灌注的潜在负⾯影响。在七⼗年代，多巴胺貌似极佳的选择，同时增加⾎压和⼼输出量，对氧耗影响有限。⾄上世纪末，多巴胺被作为治疗⼼源性休克的⼀线药物。

⼀项⼤规模多中⼼随机试验，⽐较多巴胺和去甲肾上腺素的作⽤，报告多巴胺与10%的⼼率增加相关（P＜0.0001），且显著增加⼼律失常事件（24%vs12，P＜0.0001）。亚组中280名⼼源性休克的患者，多巴胺显著增加病死率。这个结果在近期的荟萃分析得到证实。因此，近期指南推荐去甲肾上腺素作为⼼源性休克患者的⼀线⾎管加压药物。

理论上来讲，肾上腺素看起来似乎是⼼源性休克的理想选择，但是α-肾上腺素能作⽤太强的特性可以纠正低⾎压，强⼤的β肾上腺素能作⽤可能允许维持或增加⼼输出量，尽管后负荷增加。

⼩剂量时，肾上腺素可能有益，增加⼼肌收缩⼒和冠脉灌注，对代谢的影响最⼩。然⽽⾼剂量可能和副作⽤相关，包括⼼动过速和⼼律失常，增加左室做功，⼼肌代谢受损与有害的外周效应相关。

⼩型随机试验⽐较在⼼源性休克，肾上腺素和去甲肾上腺素的作⽤。在⼀项单中⼼试验，纳⼊30名⾮缺⾎性⼼源性休克的低⾎压患者，短期（24h）输注肾上腺素和去甲肾上腺素，滴定达到同样的⽬标⾎压，结果显⽰，⼼脏指数、氧输送、氧消耗的增加类似。但是，与去甲肾上腺素相⽐，肾上腺素组与更多的⼼律失常事件相关，乳酸⽔平、胃粘膜PCO2升⾼，利尿效果差。⼀项多中⼼研究，纳⼊因急性⼼肌梗死导致的⼼源性休克患者，纳⼊57名患者后就过早的终⽌了，因为肾上腺素组发⽣难治性休克的⽐例更⾼（肾上腺素组37%vs去甲肾上腺素组7%，P=0.008）。肾上腺素组⼼率明显增加，去甲肾上腺素组保持稳定。两组每搏容量指数和⼼脏做功指数的增加相同，反映⼼肌耗氧量的⼼脏双产物仅在肾上腺素组增加。肾上腺素与胃粘膜损伤和乳酸性酸中毒有关，并有更⾼的肾替代治疗的使⽤趋势(26% vs 7%, P =0.07), ECLS 植⼊率更⾼（11%vs3%，P=0.28

）以及60天病死率更⾼（52%vs37%，P=0.25）。这两个随机研究有⼒证明肾上腺素与不利的⾎流动⼒学和代谢影响，并发展为难治性休克。在这些⼩型试验中没有发现与死亡率的相关性。

观察性研究显⽰，肾上腺素在⼼源性休克的有害作⽤。在⼀项对219名⼼源性休克患者的多国队列研究显⽰，肾上腺素与肾功能恶化和肌钙蛋⽩⽔平升⾼相关。肾上腺素单独与90天病死率相关。汇总了14个已发表的队列和两个未发表的数据集的数据，Leopold等⼈报道，肾上腺素与⼼源性休克患者死亡风险增加相关。⼀项纳⼊168名⼼源性休克患者的队列研究显⽰，去甲肾上腺素与肾上腺素和多巴胺相⽐，降低了死亡率。

总⽽⾔之，这些数据显⽰去甲肾上腺素是肾上腺能⾎管加压药物的选择。但如果患者对去甲肾上腺素没有反应时应该选择哪个？使⽤另外⼀项肾上腺能⾎管加压药物看起来并⾮最近选择：与去甲肾上腺素相⽐，刺激α肾上腺能受体可能不会更有效，⽽且副作⽤也会增加。当使⽤⾼剂量去甲肾上腺素仍存在低⾎压，加⽤另外的药物似乎是符合逻辑的。

⾎管加压药物衍⽣物

⾎管加压素1受体刺激与⾎管加压素效应有关。它没有肌⼒和变时作⽤。⾎管加压素可能会限制内⽪通透性的增加。

⾎管加压素受体在⾎管上的并⾮均匀分布。体循环的受体密度明显⾼于肺循环，因此体循环⾎管阻⼒的增加⾼于肺循环。并且，⾎管受体密度在肾脏出球⼩动脉⾼于⼊秋⼩动脉，这可能会选择性的增加肾⼩球滤过压。相反，⾎管加压素受体在肠系膜循环密度也很⾼，因此会导致内脏缺⾎。

⾎管加压素衍⽣物在⼼源性休克的地位，没有⾎管加压素和肾上腺能衍⽣物头对头对⽐研究，也缺乏相关的⾼质量试验。低⼼排状态下，若⼼脏不能承受后负荷增加，就会导致⼼排下