人格障碍分类与诊断

人格障碍分类与诊断
概述
人格（personality）或称个性（character），是一个人固定的行为模式及在日常活动中待人处事的习惯方式，是全部心理特征的综合。

人格的形成与先天的生理特征及后天的生活环境均有较密切的关系。

童年生活对于人格的形成有重要作用，且人格一旦形成具有相对的稳定性，但重大的生活事件及个人的成长经历仍会使人格发生一定程度的变化，说明人格既具有相对的稳定性又具有一定的可塑性。

[1] 人格障碍（personalitydisorder）是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，其人格在内容上、质上或整个人格方面异常，由于这个原因，病人遭受痛苦和/或使他人遭受痛苦，或给个人或社会带来不良影响。

人格的异常妨碍了他们的情感和意志活动，破坏了其行为的目的性和统一性，给人以与众不同的特异感觉，在待人接物方面表现尤为突出。

人格障碍通常开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生。

部分人格障碍患者在成年后有所缓和。

人格障碍可能是精神疾病发生的素质因素之一。

在临床上可见某种类型的人格障碍与某种精神疾病关系较为密切，如精神分裂症患者很多在病前就有分裂性人格的表现，偏执性人格容易发展成为偏执性精神障碍。

人格障碍也可影响精神疾病对治疗的反应。

人格障碍与人格改变不能混为一谈。

人格改变是获得性的，是指一个人原本人格正常，而在严重或持久的应激、严重的精神障碍及脑部疾病或损伤之后发生，随着疾病痊愈和境遇改善，有可能恢复或部分恢复。

人格障碍没有明确的起病时间，始于童年或青少年且持续终生。

人格改变的参照物是病前人格；而人格障碍主要的评判标准来自于社会、心理的一般准则。

对于人格障碍和疾病的区分并不总是容易做到，区别的关键是不正常行为持续的时间，如果一个人原来行为正常，后来在生活的某一阶段出现异常，就可以认为是疾病，如果其行为由幼年起一直不正常，
则说明是人格障碍，如果行为隐渐发生改变（偏执性精神障碍）则不容易区分。

关于人格障碍的概念，过去曾有人认为人格障碍时精神病的轻症表现，与神经症是同一反应过程，但近年研究不支持以上见解，认为“人格障碍”是“行为的根深蒂固的适应不良类型”，在少年阶段或更早阶段即可发现，并贯穿整个生命过程。

折叠编辑本段流行病学
迄今为止，有关人格障碍患病率的资料较少。

1982年和1993年我国部分地区精神疾病的流行病学调查结果是人格障碍的患病率均为0.1‰。

目前国外所作的调查结果，人格障碍的患病率大部分在2%～10%。

从得到的有限的资料来看，中国人格障碍的发病率与西方国家相比似乎特别低，这可能是中西方对人格障碍的理解和诊断工具的不一致及文化差异造成的。

折叠编辑本段诊断标准
ICD-10关于人格障碍的研究用标准概括介绍
（1）个人的特征性和持久的行为模式明显偏离文化规范，伴随认知（如感知和解释事物的态度和方式）、情感、冲动控制、欲望满足、与人相处的方式等领域中一种以上发生偏离；
（2）这种偏离广泛存在，行为难以矫正，以及在大多情境中社会适应不良或功能障碍；有个人痛苦或对他人有不利影响；
（3）这种偏离稳定而长期存在，通常开始于儿童晚期或青春期；偏离的行为不是因为其他精神障碍所致；
（4）偏离行为不是因为脑损伤、疾病或功能障碍；
DSM-IV关于人格障碍的一般标准
（1）明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型，表现为下列2方面以上：
①认知（即对自我、他人和事件的感知和解释方式）
②情感（即：情绪反应的范围、强度、脆弱性、和适合性）；
③人际关系；
④冲动控制。

所谓与文化期望不一致，是用于强调某些行为从亚洲文化角度看是异常的，而从另一种文化角度看可能是正常的。

（2）这种持久的类型是不可变的，并且涉及个人和社交场合的很多方面。

仅限于个人生活一个领域的不适应行为模式，不可能是由于人格障碍所致。

人格障碍涉及到大多数社会情境中特征性的日常行为方式。

（3）这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。

这里既可以是内心痛苦也可为功能损害，某些不适应的人格特质仅涉及到轻微损害，但有严重内心痛苦，而另一些则表现为本人不在乎，但能导致严重的社会功能损害。

（4）这种类型在长时间内是相当稳定不变的，至少可以追溯到青少年或早期成年时。

换言之，DSM-IV标准不承认成年开始的人格障碍，至少必须始于青少年或成年早期，ICD-10更加严格，表明他们“总是出现在儿童或青少年时期”；行为模式具有稳定性，而不是发作性，对于年轻人如果他们不适应的行为开始于18岁，则应谨慎使用人格障碍的诊断，在短时期内的不适应行为模式可能是反映情境性或不久会消失的发育期反应。

（5）这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果。

（6）这种行为类型并非由于某种物质（例如某种滥用药物，治疗药品），或一般躯体情况（例如颅脑外伤）所致之直接生理性效应。

折叠编辑本段鉴别诊断
主要是与人格改变的鉴别。

某些情况下，在成年期人格也可发生严重持久的改变，这有别于应激或疾病所致的暂时性行为改变。

导致这种持久改变的情形如：
（1）脑损伤或脑器质性病变；
（2）严重精神疾患，尤其是精神分裂症；
（3）特别严重的应激性经历，如被劫持为人质或受尽折磨的囚犯。

在ICD-10中，脑器质性疾病所致人格改变被划分在器质性精神障
碍（F00），包含了一类由脑疾病、损伤或功能障碍所致的人格和行为障碍。

例如脑炎或头部损伤所致的人格改变。

DSM-Ⅳ将这一状况诊断为全身疾病所致人格改变。

在ICD-10中，列于以上的其他两种人格改变形式划分于成年人人格和行为障碍的部分（F60）。

要诊断精神疾病后的持久人格改变，人格的改变必须持续至少2年，与所患疾病有明确关系，且在病前没有出现。

此种情况下的个体可能表现出依赖、被动和苛求，或者由于（非妄想性）坚信发生变迁、遭到诋毁而表现为社会退缩和社会隔离。

ICD的作者强调这种改变必须是可根据患者在疾病中的体验、其过去的态度、适应性以及生活处境而能够被理解的。

然而普遍的认为精神分裂症可直接或间接地改变人格。

在ICD-10中，灾难性经历后的持久人格改变也必须持续至少2年。

这种应激性体验必须是极端强烈的，例如，灾祸、随时面临被杀可能的长久监禁、恐怖活动的受害者、饱受折磨或被关押于集中营。

这一类个体多有敌视、易激惹、多疑、社会退缩、空虚感、无望、离群索居和紧张不安。

在应激性经历之前并不具有这些特征，尽管这种情况可见于创伤后应激障碍，二者之间是有区别的。

总而言之，人格障碍是“行为的根深蒂固的适应不良类型”，在少年阶段或更早阶段即可发现，并贯穿整个生命过程。

应激或疾病导致的人格改变都有相对明确的起病界限。

折叠编辑本段症状体征
一.临床表现
1.共同临床特征人格障碍的特征，国内资料将其归纳为：
(1)早年开始，一般在青春期开始，男性可以更早表现。

(2)严重的人格缺陷，人格严重偏离正常，不协调，且性格的某些特征过分发展。

(3)人格偏离的牢固性一旦形成后不改变，矫正困难，预后不良，但到40～50岁以后可渐趋缓解。

(4)对人格缺陷缺乏自知力，不能从过去生活经验中吸取教训。

(5)行为的目的和动机不明确，行为大多受情感冲动，偶然动机所
驱使，缺乏目的性，计划性和完整性。

(6)适应不良，自己感到痛苦又贻害于周围。

二.临床分型
(1)偏执型人格障碍：偏执型人格是以明显的猜疑或偏执为主要特征的一类人格障碍，多见于男性，类似名称有狂信型人格(fanatic personality)，诡辩型人格(querulant personality)，这类人表现固执，敏感多疑，过分警觉，心胸狭隘，好嫉妒;自我评价过高，体验到自己过分重要，倾向推诿客观，拒绝接受批评，对挫折和失败过分敏感，如受到置疑则出现争论，诡辩，甚至冲动攻击和好斗;常有某些超价观念和不安全感，不愉快，缺乏幽默感;这类人经常处于戒备和紧张状态之中，寻找怀疑偏见的根据，对他人的中性或善意的动作，歪曲而采取敌意和藐视，对事态的前后关系缺乏正确评价;容易发生病理性嫉妒，易发生偏执狂或偏执型精神分裂症，归纳如下：
①敏感多疑，患者往往把别人无意的甚至可能是友好的行为表现，误解为怀有敌意或轻蔑，或者没有足够根据即猜疑别人伤害自己。

②有一种将周围事件解释为具有某种“阴谋”的不符合事实的先占观念。

③极端地自信，自负，自尊心很强。

④固执己见，常常认为只有自己是最正确的，听不得不同意见，不相信反面证据。

⑤记恨，对拒绝，侮辱，伤害不能宽容，久久耿耿于怀，并将挫折和失败的原因归咎于别人。

⑥个性很强，主观性强，工作能力强，好与人争辩，并固执地追求个人的利益或权利，不相信别人，很难以事实或说理来改变他们的认识或想法。

⑦易于产生病理嫉妒信念，过分怀疑配偶或恋人对己不忠，但不是妄想。

(2)分裂样人格障碍：分裂样人格障碍(schizoid personality disorder)又称关闭型人格(shut-in personality，Hoth，1913)或内向性(autism，Bleuler E，1950)，一般在童年早期开始长期存在，其主
要表现为退缩，孤独，沉默，隐匿，不爱交往;情绪缺乏和冷漠，不仅自己不能体验欢乐对人亦缺乏温暖，爱好不多;过分敏感而且害羞，胆怯，怪癖，对表扬和批评均反应不良;未丧失认识现实的能力，但常表现孤立行为，趋向白日梦和内省性隐蔽;活动能力差，缺乏进取性，对人际关系采取不介入的态度;缺乏性兴趣;缺乏亲密和知心朋友。

DSM-Ⅲ除分裂样人格障碍外，又增加分裂型人格障碍和回避型人格障碍，其目的是缩小精神分裂症的范围。

分裂型的特征是思维古怪，他们在感知，社会交往和行为上虽有异常，但未达到精神分裂症的程度，他们的思维特点是反常的，固执的，有时可见短暂的怪异思维发作，超价观念和特殊行为，这类人通常被认为是边缘型精神分裂症，这类人格障碍的家族中有较高的慢性精神分裂症患病率(Kety等，1982)，ICD-10号召慎用这一诊断，因为其与单纯型精神分裂症，分裂样，偏执型人格障碍均无明显界限。

回避型人格障碍虽有一定程度的社会隔离，但他渴望与周围接触，是有别于分裂样和分裂型的，这类人对社交的不利后果非常敏感，在抵制这种敏感的过程中表现焦虑害羞和悲伤，周围对他们的轻视和忽略以及其他社会负性影响是他们不能容忍的，由于他们无时不在期待上述情况的出现，故而与社会隔绝，他们经常为不能与周围人适当相处感到苦闷，并缺乏自尊心。

分裂样人格障碍并非终生如此，后来发展为精神分裂症的比例尚未明确，国内外资料指出，半数以上精神分裂症患者的病前人格为分裂样的。

(3)反社会型人格障碍(antisocial personality disorder)是人格障碍中对社会影响最为严重的类型，多见于男性，此类人人格障碍的特征是高度的攻击性，缺乏羞惭感，不能从经历中吸取经验教训，行为受偶然动机驱使，社会适应不良等，然而这些均属相对的。

①高度攻击性：精神病态患者具有高度的冲动性和攻击，个别也有无攻击行为的，Cleckley(1941)区分病态人格为两类，一类为冲动-攻击型，一类为社会退缩型，Buydeus-Branchey等(1989)发现15岁以前有暴力行为的人到成年较之那些15岁以前无此类行为者易于发生
暴力，他们将反社会人格分为具有攻击型行为和不具有者二类，前一类具有终生发生人身暴力(physical violence)的倾向。

②无羞惭感：传统认为此类人无羞惭感，缺乏与焦虑相关的自主神经反应(包括皮肤直流电反应)。

伴有焦虑和抑郁的反社会人格为“心绪恶劣性精神病态(dysphoric psychopathy)”，这类人与不伴焦虑的反社会人格患者比较，表现智力功能困难，存在自杀观念，易于激惹，伴发其他神经症特点，住院时间长，对治疗反应不良，他们认为伴发焦虑和抑郁的精神病态可能代表一种特殊的综合征。

③行为无计划性：精神病态患者的行为大多受偶然动机，情绪冲动或本能愿望所驱使，缺乏计划性或预谋。

④社会适应不良：反社会人格障碍常因其行为与公认的社会规范有显著差异而引人注目，由于对自己的人格缺陷缺乏自知力，不能从经验中取得教益，因此本症是一种持久和牢固的适应不良行为的模式。

A.这类人在儿童少年期常有某种情节轻微的反社会行为，如学习成绩不良，逃学，违反校纪，反复说谎，偷窃，对抗长者，攻击人，参与或挑起斗殴等，或曾受学校惩罚或开除等。

B.成长后情感肤浅而冷酷，脾气暴躁，自我控制不良，对人不坦率，缺乏责任感，与人格格不入;缺乏计划性和目的性，经常更换职务。

C.法纪观念较差，行为受本能欲望，偶然动机和情感冲动所驱使，有不符合行为准则或违反社会规范的行为，具有高度的冲动性和攻击性;如破坏公共财物，反复斗殴或攻击别人等多种形式的犯罪，甚至伴发药物或酒精滥用，被社区或公安机构强制性教育或劳教，拘留或刑罚。

D.缺乏责任心，义务感，不承担责任和义务，如经常旷工，长久待业或多次无计划地变换职业，对妻儿不予照顾或抚养，对家庭漠不关心。

E.对挫折耐受性低，易激惹，轻微刺激即可引起暴力或攻击行为，行为具有某种冲动性，对挫折的耐受力差，遇有失利则推诿于客观或者提出一些似是而非的理由为自己开脱，或引起反应状态。

F.缺乏内疚感，不能由经历中的失败或惩罚中吸取教训，而且易于责怪别人，缺乏良知，对自己的人格缺陷缺乏觉知;缺乏悔恨感与羞惭，不能吸取经验教训;自私自利，自我评价过高，狂热但不动人的行为。

G.他们与家庭，朋友，配偶(女伴)不能保持长久，亲密而忠实的关系，两性关系混乱，经常更换婚姻关系，对子女不闻不问，如夫妻关系难以维持1年以上。

H.过早性活动。

此类人一般不情愿寻求医生帮助，因此门诊极为少见，他们往往违犯社会法纪而被监禁或投入劳教，有时他们被迫来就诊，其时大多表现紧张，抑郁，认为周围对他歧视，遭人憎恨，这种认识和情绪状态可迁延下去，甚至到年长(成年后期)违纪行为减少时亦如此，“反社会”一语虽系政治社会用语，但也从这一侧面突出反映了他们对社会的危害，这类人在监狱和劳教机构占相当大比率(40%～78%)，不少是累犯或惯犯，往往因发生反应状态而送精神病机构要求医学鉴定。

(4)冲动型人格障碍：又称为攻击性人格障碍，ICD-10将情绪不稳定型人格障碍分为冲动型和边缘型，此二型均以冲动性及缺乏自我控制为突出表现，冲动型的主要特征为情绪不稳定及缺乏冲动控制，暴力或威胁性行为的暴发很常见，在其他人加以批评时尤为如此，这种人常因微小的刺激而突然爆发非常强烈的愤怒和冲动，自己完全不能克制，其时可出现暴烈的攻击行为，行动时体验到愉快，满足或放松，这种突然出现的情绪和行为变化和平时是不一样的，他们在不发作时是正常的，对发作时所作所为感到懊悔，但不能防止再发，这种冲动发作也常因少量饮酒而引起，临床表现归纳如下：
①易与他人发生冲突或争吵，尤其是受到他人非议时。

②有突发的愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行为不能自控。

③对事物的计划和预见能力明显受损。

④不能坚持任何没有即刻奖励的行为。

⑤不稳定的和反复无常的心境。

⑥自我形象，目的及内在偏好(包括性欲望)的紊乱和不确定。

⑦容易产生人际关系的紧张或不稳定，时常导致情感危机。

⑧经常出现自杀，自伤行为。

(5)表演型人格障碍(histrionic personality disorder)又称寻求注意型人格障碍(attention-seeking personality disorder)或癔症型人格障碍(hysterical personality disorder)，是以高度情感性和以夸张的行为吸引注意为主要特征的一类人格障碍，一般认为女性较为多见，随年龄增长可逐渐改善，此型可与边缘型人格障碍并存，主要表现为人格不成熟和情绪不稳定，常以自我表演，过分的做作和夸张的行为引人注意;暗示性和依赖性特别强，自我放任，不为他人考虑，表现高度自我中心;极端情绪性，情感变化多端，易激动;对人情感肤浅，难以与周围保持长久的社会联系;长久渴望得到理解和评价，感到容易受到伤害，高度的幻想性，往往把想象当成现实;不停地追求刺激，不能忍受寂寞，希望生活似演戏一样热闹和不平静;外表及行为显示不恰当的挑逗性，打扮得花枝招展卖弄风骚，甚至调情，诱惑人，但性生活被动，虽有时体验到性乐，却往往是性感缺乏的;言语，举止和行为可能类似儿童，情绪不成熟，这种人与癔症间关系不似既往想象的那样密切，癔症的病前人格为表演型者仅20%，而非常严重的表演型人格障碍却可终生不发生癔症，表演型人格亦可为抑郁症，焦虑症等精神病的病前特征。

表演型人格亦常涉及司法精神病学鉴定，这是由于这类人与反社会人格有一定重叠，易于发生违犯社会法纪的行为，它也常常是抑郁症，焦虑症的病前人格特征，临床表现如下：
①过分情感性即自我戏剧化，即过分夸张的情绪表达，患者整个精神活动都渲染着十分浓厚的情绪色彩，而且情感反应鲜明，强烈和迅速变化，使周围的人感到患者表现是过分夸张的，似乎是表演性的，故意惹人注意的。

②情感肤浅，易变，极不稳定，往往由一种情绪状态转变为另外一种情绪，甚至与原来相反的情绪状态，情绪还易于由羡慕，崇拜转到敌对，由顺从转到对抗，患者的判断推理也是易变的，主要是由于患者的思维活动也受情绪很大的影响，如认为某人好即把该人说得完美无缺，但是可能由于一点小事引起患者的不满，又把该人说得一无
是处。

③暗示性高，感情上的好恶决定了暗示性，如感情是正性的即易于接受这样的暗示，负性的就难于接受暗示。

④把注意力集中于自己，需要自己成为注意的中心，如不能成为别人注意的中心即感到很不痛快，患者还愿意置身于大庭广众之下成为大家注意的焦点，他们在外表上，行为上表现得过分吸引人关注，希望得到人们的赞扬，有时在众目睽睽之下招摇过市或者危言耸听，哗众取宠。

⑤自我中心倾向，患者沉溺于自我，只考虑自己，少考虑别人或不顾及别人，不只是常常夸耀自己的才能，智慧，而且有时还强求别人符合自己的意志或需要，如不如意时往往即给别人以难堪或表示强烈不满。

⑥丰富动人的幻想，患者思考或讲话时常常掺杂以丰富的想象，讲话时夸大其词，有时甚至把假想的事情和现实的事情掺杂在一起难以区别，从而可能给人一种似乎是说谎的印象，这就是所谓的病理性谎言(pseudologia phantastica)。

⑦患者还寻求刺激或激动，渴求新奇和满意的活动，患者常发脾气，情绪易受伤害，还易于产生故意自我伤害或自杀企图和行为。

⑧人际关系差，患者是自负的，任性的，自我放纵的，他们常想支配或操纵别人，又常是喜怒无常的，难与周围人和睦相处，常常触怒周围人，遭到周围人的厌烦或引起反感。

3.强迫型人格障碍(obsessive-compulsive personality disorder，anankastic personality disorder) 过分要求严格与完美无缺为特征，男性多于女性2倍，这类人的特征为惰性，犹豫不决，好怀疑和按部就班，他们以十全十美的高标准要求自己，希望所做的事完美无瑕，事后反复检验，苛求细节，为此他们表现焦虑，紧张和苦恼，他们的道德感过强，过于自我克制，过分自我关注和责任感过强，常表现为对任何事物都要求过严，过高，循规蹈矩，按部就班，不容改变，否则感到焦虑不安，并影响其工作效率;平时拘泥细节，小心翼翼，甚至对生活小节也要程序化，有的好洁成癖，若不按照要求做就感到不安，
甚至重做;对自身安全过分谨慎，常有不安全感，往往穷思竭虑或反复考虑，对计划实施反复检查，核对，惟恐有疏忽或差错,思想得不到松弛;事先计划好所有动作，而且考虑过于详细;过分迂腐，刻板;主观，比较专制，要求别人也要按照他的方式办事，否则即感不愉快，往往对他人做事不放心;遇到需要解决问题时常犹豫不决，推迟或避免作出决定;常过分节俭，甚至吝啬;过分沉溺于职责义务与道德规范，责任感过强，过分投入工作，业余爱好较少，缺少社交友谊往来，工作后常缺乏愉快和满足的内心体验，相反常有悔恨和内疚，这类人虽然可以得到一个稳定的婚姻并在工作上取得成就，但很少有挚友。

强迫型人格障碍的人容易发生强迫性神经症，而强迫性神经症患者病前为强迫人格者为72%(Kringlon，1965)，更年期抑郁症患者病前人格多为强迫型(Titley，1936)，抑郁症的病前人格为强迫型者易于伴发强迫症状(Gelttleson，1966)，正常人可有一些强迫现象，不应与强迫型人格混淆，后者的职业或社交能力受到严重损害可资区别。

4.焦虑性人格障碍临床上以持久和广泛的内心紧张及忧虑体验为特征，如过分的敏感，不安全感及自卑感;一贯感到紧张，提心吊胆，总是需要被人喜欢和接纳，除非得到保证被他人所接受和不会受到批评，否则拒绝与他人建立人际关系;对拒绝和批评过分敏感，常因夸大生活中潜在的危险而回避许多正常社会活动，因而其生活方式受到明显的限制，有研究表明它和焦虑性障碍如惊恐发作，社交恐怖症，强迫症等显著相关。

5.其他人格障碍
(1)循环型人格障碍(cyclothymic personality disorder)又称情感型人格障碍(affecitve personality disorder)，多见于女性，本型包括情感增盛型，情感低落型或抑郁型两种相反的亚型。

情感增盛型的人表现情感高涨，内心充满信心和喜悦，雄心勃勃，精神振奋，热情好交往，情绪乐观，较急躁，做事有始有终，常做出大量的计划和设想，但并非都是经过深思熟虑的;情感低落型的人则相反，情绪低沉，悲观，愁眉不展，自感精力不足，信心不强，寡言少语，遇事感到困难重重;循环型人格障碍则以心境良好和悲伤相交替为。