子宫瘢痕处胎盘植入剖宫产术中大出血1例

子宫瘢痕处胎盘植入剖宫产术中大出血1例
近年来,随着剖宫产率的不断升高,子宫瘢痕妊娠发病率也呈上升趋势。

据报道剖宫产后瘢痕子宫妊娠发生率为0.045%,是异位妊娠中非常罕见的［1］,,是剖宫产远期并发症之一,是子宫肌层妊娠中的一种特殊类型。

由于剖宫产后瘢痕引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷,导致受精卵在此处着床后常发生底蜕膜缺损, 滋养层呈浸润性生长至子宫壁,甚至穿透子宫壁, 因瘢痕无收缩能力,开放的血管不能闭锁可致难以控制的腹腔内大出血,严重时可危及患者生命。

我院2010年11月收治一例子宫瘢痕处胎盘植入剖宫产术中大出血患者,现报告如下。

1 病例介绍
患者，女36岁，住院号80750，孕2产1，以孕37+5周，下腹部疼痛23 d，加重6 h为主诉，于2010年11月18日8时入院，末次月经：2010年2月27日，预产期2010年12月4日，停经40 d有轻度早孕反应，持续1个月自愈，孕5个月自觉胎动，孕6个月B超提示，前置胎盘，于23 d前因阴道出血量似月经量，下腹部疼痛在外院住院治疗两周后一直下腹疼痛，无阴道出血，6 d前腹痛加重急到市医院，平素健康，于8年前因过期妊娠，产程进展顺利，行剖宫产分娩1女活婴，查体，血压140/90 mm Hg，体温36.6℃，脉搏87次/min，呼吸23次/min，轻度贫血貌，心肺未见异常，产科情况，宫高32 cm，腹围96 cm，胎方位LOA,胎心音142次/min，律齐，子宫下段无明显压痛，无明显宫缩感，彩超提示，妊娠9个月，胎儿存活，胎盘附着于子宫前壁下段向下延伸至后壁(完全性前置胎盘)，胎盘后出血，血常规WBC 8×109/L,RBC 317×1012/L，Hb 98 g/L,入院诊断:①2-1产：孕37+5周，LOA待产。

②前置胎盘。

③失血性贫血。

④瘢痕子宫。

⑤胎盘早剥。

于2010年11月18日14时在硬膜外麻醉下行子宫体部剖宫产术，术中见子宫下段宮壁软，血管迂曲增粗呈紫黑色，膀胱后壁及腹膜反折与子宫瘢痕粘连紧密，且胎盘附着于子宫前壁下段，故行子宫体部剖宫产，切口延及部分胎盘，立即以LOA娩出1女活婴后见胎盘附着处大量出血，立即徒手剥离胎盘，出血更多，且胎盘不易剥离，随后患者意识丧失，血压零，呼吸停止，心率慢而弱，律不齐，立即行气管插管接呼吸及建立呼吸，静脉切开输入，大量新鲜血及其他相应抢救药物，结扎子宫动脉行子宫切除术，术后经抗炎，输血，支持预防多脏器功能衰竭等，治疗后痊愈出院，病理报告，子宫体下段植入性胎盘侵入子宫壁全层达浆膜层。

2 讨论
剖宫产后子宫瘢痕处胎盘植入，胎盘后出血，且达孕37+5周，临床上实属罕见，剖宫产后子宫瘢痕处妊娠者，孕早期，不宜立即行剖宫术，可先行MTX(胺甲喋呤)治疗。

待胚胎死亡，血HCG下降至接近正常水平，在B超监护下行剖宫术，术后再辅以药物治疗。

孕中期应根据患者的情况具体分析，严密观察如有阴道大出血或先兆子宫破裂时，因立即剖宫产终止妊娠，并切除子宫，抢救患者
生命，不适宜用米索前列醇药物引产以及依沙吖啶引产，否则易致瘢痕子宫破裂面切除子宫，基至危及患者生命，值得临床借鉴［2］。

孕晚期应立即剖宫产终止妊娠，同时切除子宫，尤其是胎儿已成熟，就更应及早手术治疗，否则易致阴道大出血或子宫破裂而危及患者生命。

参考文献
［1］盂凡.11例剖宫产瘢痕妊娠1例临床分析和局部注射MTX疗效观察.实用妇产科杂志，2000，20(5)：274-275.
［2］何秀萍,安牧子,吴春凤.药物流产致瘢痕子宫破裂5例临床分析.中国实用妇科杂志,2004,20(1):2.。