全膝关节置换术髌骨置换与否的比较

全膝关节置换术髌骨置换与否的比较
自2004年以来我院采用改良髌骨成形术进行人工全膝关节置换26例（31膝），并回顾同期进行髌骨置换手术的13例（14膝），对两组病例的相关方面进行了比较，现报告如下。

资料和方法
一般资料：本研究39例患者(45膝)，即髌骨成形组(PAG)26例患者(31膝)，髌骨置换组(RPG)13例患者(14膝)；其中男7例(9膝)，女32例(36膝)；年龄51～79岁，平均64.8岁，随访时间2～39个月，平均15.2个月；骨关节炎患者30例（35膝），类风湿性关节炎患者9例（10膝）。

诊断采用美国风湿病学会确定的骨关节炎及类风湿性关节炎诊断标准。

髌骨成形的方法：术前均拍摄双膝关节正侧位片，确定成形中心、厚度及边界：以股骨假体滑车相配的髌骨假体厚度为基准，根据软骨面的情况、髌骨厚度及大小，综合确定髌骨成形的厚度；以髌骨脊的中点作为圆心，以基本可覆盖髌骨软骨面最大半径作为成形半径，画圆，其半径边界线即为成形边界，其直径长度为成形的矢状面宽度。

选择切骨方式：根据假体剖面形状(三角形或圆弧形)选择切骨方式(直向或弧形切骨)。

术中先将测量卡尺置于髌骨前侧骨皮质，测量髌骨厚度，将测得值减去相应的欲行髌骨成形的厚度值，余数为髌骨未成形部分的厚度值。

将固定钳牢固地闭合，与髌骨咬合。

利用摆锯以圆心点为中心，向圆的半径边界线的垂线与叉爪平面的交点直向切骨或弧形切除骨质，锉磨使成形面平滑，再咬除周围多余突出的骨质。

术后处理：术后2~3天拔除引流管后，在医生指导下进行康复锻炼。

术后第6天，在家属及医护人员帮助下，开始下地行走，术后14天拆线，出院时所有患者屈膝均可达到90°～120°，出院后嘱其继续功能康复锻炼，术后6周和3个月门诊复查，并进一步指导自我锻炼。

观测指标：X线片髌骨关节术前及术后髌股关节对合情况，包括I/S比值、髌骨角、髌股关节合适角、Q角及髌骨外移距离；髌骨本身改变，包括髌骨长、宽、厚度改变及髌骨囊性变等。

术后反应髌骨功能指标包括从椅子上坐起及上楼梯的能力、膝关节评分、膝前痛评分者、满意度评分。

其中膝关节评分采用美国KSS评分系统，包括膝评分及功能评分，各100分；膝前痛评分采用Waters的膝前痛分级标准。

满意度评分采用英国骨关节协会患者满意度评分标准。

术前膝关节评分根据病历记录得出。

统计方法：相关数据采用SAS软件进行统计学分析。

结果
膝评分：对于骨关节炎患者，成形组评分高于置换组(P=0.0099，t检验)，而
对于类风湿性膝关节炎患者，成形组评分与置换组无显著性差异(P=0.2982，t检验)。

膝功能评分：术后膝功能评分，成形组平均达75.8±20.95(20～100)，置换组平均达73.6±23.25(20～100)，两组之间差异无显著性(P=0.4872)。

髌骨功能评价：主要从上楼及从椅子坐起二方面能力进行评价，上楼及从椅子坐起两组之间均差异无显著性(P=0.4262)。

活动度、股四头肌肌力的比较：随访时膝关节屈伸活动范围比较，成形组活动范围为102.3°±6.6°，置换组活动范围为101.2°±7.80°，两组差异无显著性(P=0.2160)，两组股四头肌肌力差异也无显著性。

见表1。

髌骨相关并发症：成形组术后髌骨并发症的发病率为10.2%，置换组术后髌骨相关并发症的发病率为14.9%，两组之间在并发症有显著性差异(P＜0.01)，髌骨成形组并发症发生率低于髌骨置换组。

见表2。

膝前痛可能影响因素分析：膝前痛发生与年龄、性别、体重、有无行侧副韧带松解之间无统计学意义(P＞0.05)。

满意度比较：依英國骨关节协会患者满意度评分标准，成形组患者满意率94.3%，置换组为88.9%，两组差异显著(P=0.0202)，成形组患者满意率高于置换组。

影像学比较：术后X线片测量，成形组中30个髌骨及置换组有21个髌骨均有5°～10°角度倾斜，两组之间无明显差异(P=0.3258)。

成形组中116个髌骨及置换组有90个髌骨均0°～10°外翻角，两组之间无明显差异(P=0.2612)。

在成形组及置换组中，有膝前痛的膝关节与无膝前痛的在术前及术后X线片髌骨倾斜比较均无统计学意义(P>0.05)，两组髌骨半脱位与膝前痛也无显著性差异。

讨论
患者满意度分析：成形组患者满意率高于置换组，此与髌骨成形组疗效可靠、并发症少有关，同时也可能因保留自身感受器，患者自身对膝关节调节较敏感有关。

髌骨成形术的适应证：髌骨成形适应证相对较广，髌骨骨量过少：严重髌骨破坏、严重骨质疏松、髌骨囊性变等，以及Ⅲ型髌骨，为髌骨成形禁忌证，除此以外，均可为髌骨成形术的适应证。

Ⅲ型髌骨因内侧关节面过小，无法达到有效的成形；类风湿关节炎以往认为应行髌骨置换，本研究结果表明类风湿关节炎患者行髌骨成形其疗效与髌骨置换无明显差异，故不应为髌骨成形的禁忌证。