直立倾斜试验医学PPT课件
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Carew S, et al. A review of postural orthostatic tachycardia syndrome. Europace,2009,11:18-25.
54
POTS病生理
• 自主神经功能障碍： 50%发汗试验异常； 10-15%神经节乙酰胆碱受体抗体； 肌肉交感神经活性增高；
38
血管迷走性晕厥 （Vasovagal syncope, VVS）
• 病生理：由于神经体液调节障碍，直立后下肢 静脉血液潴留过多，回心血量减少，使得交感 神经张力持续增高，导致心室收缩力显著增加， 过度刺激左心室后下壁的压力感受器（一种无 髓鞘的C神经纤维），结果诱发Bezold-Jarisch 反射，使迷走神经张力增高，反馈性地抑制交 感神经，在二者平衡中迷走张力占优势。
• Ⅲ型（血管迷走神经反应）：BP↓,HR↓
19
直立性低血压的HUT表现
20
直立性低血压的病因学分类 （ESC guideline,2004）
• 自主神经功能不全
• 原发性：PAF、MSA、PD伴AF • 继发性：DN、AN
• 药物或酒精引起的OH • 容量不足：出血、呕吐、Addison病等
21
10
HUT安全性
• 头部箍痛感。 • 血流动力学改变，如与直立性不耐受有关的低 血压、心动过速、心动过缓、晕厥或晕厥前症 状（包括恶心、呕吐、心慌、眼前发黑等）。
• 通常是安全的，但偶有冠脉痉挛、胸痛、高血 压危象、快速性心律失常等发生。 • 极少情况下可发生一些严重反应如心脏停搏、 室性心律失常、心房颤动或房室传导阻滞，甚 至需要进行心肺复苏。
39
血管迷走性晕厥 （Vasovagal syncope, VVS）判断标 准
• 血压下降（收缩压80mmHg和/或舒张压50mmHg，或 平均动脉压下降25%）
• 心率减慢（窦性心动过缓50bpm，窦性停搏代以交界性 逸搏心律，一过性二度或以上房室传导阻滞或>3s心脏 停搏）
• 患者出现接近晕厥（面色苍白、胸闷出汗、听力减退， 反应迟钝、黑朦）或晕厥症状
62
生理 机制 不同
病理 意义 不同
静态调节与动态调节
（static and dynamic autoregulation）
• 静态调节： 渐变 • 对脑灌注压稳态改变的反应 • 符合经典血流压力曲线规律
• 动态调节：突变 • 对脑灌注压快速改变的反应 • 可通过实时监测对其进行评价 • 神经调节作用更突出
1）评价难以解释的反复摔倒/晕倒； 2）评价反复头晕、晕厥前症状； 3）评价周围神经病或中枢神经系统变性病
等所致自主神经功能障碍。
2. 脑血流自身调节功能评估。
9
HUT禁忌症
• 主动脉瓣狭窄或左室流出道严重阻塞； • 严重二尖瓣狭窄、冠状动脉近端狭窄及脑血管狭窄的晕
厥患者； • 妊娠； • 患者拒绝。
• 心脏停搏>3s • 血压下降先于/同时于心率下降
• Type 3 单纯血管抑制型
• 心率下降不超过10%
41
乔XX，男，36岁，直立后头 晕伴发作性嗜睡3年
平卧
42
直立过程中
43
直立15分钟 ，头晕、大 汗，要求平卧
44
放平过程中
45
46
放平过程中
47
放平后
48
放平后
49
放平后
3
HUT要求
• 环境安静、光线暗淡、室温适宜； • 倾斜床要有脚踏板、护栏，胸膝关节处有固定带， 能平稳、迅速倾斜和放平； • 试验前患者禁食一夜或>4h，国内要求若为首次 试验，应停用心血管活性药物5个半衰期以上； • 受试前，静脉不置管情况下平卧至少5min，静脉 置管情况下平卧至少20min; • 若用异丙肾上腺素则需建立静脉通道。
神经源性直立性低血压判断标准
(Thulesius Ⅱa型)
•卧位→直立位，3min内 SBP↓≥20mmHg,和/或DBP↓≥10mmHg
HR无变化（ΔHR<10bpm）
22
根据病理生理机制的OH新的分类方法 （B.M.T,Deegan,et al,2007）
• 1.动脉功能不全型 • 2.静脉功能不全型 • 3.混合型
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002, pp 43-67
60
Larsen FS, Olsen KS, Hansen BA, et al: Transcranial Doppler is valid for determination of the lower limit of cerebral blood flow autoregulation.
Benditt DG, et al . Tilt table testing for assessing syncope. Am Coll Cardiol. 1996,28:263-275. 中华心血管杂志编委会倾斜试验对策专题组。倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议。中华心血管病杂志。 1998,26:325-327. Brignole M, et al. Task force on syncope. European Society of Cardiology Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—update 2004. Europace, 2004,6:467-537.
4
• 倾斜角度： 60°－ 80° • 倾斜时程：
基础试验阶段30-45min（ACC）20-45min（ESC） 药物激发试验时程15-20min（ESC）
• 激发药物：异丙肾上腺素、硝酸甘油
5
TCD连续监测双侧MCA
6
7
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
8
HUT在神经科的应用：适应症
1. 任何直立不耐受症状，尤其是无客观体 检体征及器质性心脏病证据者。常用作 晕厥/晕厥前常规检查程序。主要用于：
TCD倾斜试验
1
倾斜试验类型
• 直立倾斜或称头高位倾斜试验（head-upright tilt, HUT） 头低位倾斜试验（head-down tilt, HDT）
• 也可分为非药物诱导及结合药物诱导两种类型。
2
HUT方法
• 基础倾斜试验 • 药物激发倾斜试验
• 异丙肾上腺素、硝酸甘油、肾上腺素、ATP等
Blood pressure=CO ×TPR
23
动脉功能不全型
Blood pressure=CO ×TPR
见于自主神经病变
24
刘XX，系统性红斑狼疮，高血压，拜新同
25
静脉功能不全型
Blood pressure=CO ×TPR
见于药物、低血容量、静脉瓣功能不全
26
李XX，男，44岁，小肠肿瘤，周围神经病变，站立后头晕1年。 高血压，服用非洛地平、氯沙坦钾/氢氯噻嗪，卡维地络
11
直立不耐受 （orthostatic intolerance, O I）
• 定义：指因直立而发生的一系列症状,平卧后症状可以缓 解。
• 分类
• 血管迷走性晕厥( vasovagal syncope, VVS) • 体位性心动过速综合征(postural tachycardia syndrome, POTS) • 直立性低血压（orthostatic hypotension,OH）
50
放平后
51
放平后
52
VASIS classification：混合型
53
体位性心动过速综合征（POTS）
• 定义：直立位10min内持续的心率增加30bpm以上或心 率增加到120bpm以上，并出现直立不耐受症状，而无 明显的直立性低血压。
• 女性多见（4:1），相对年轻（15-50岁）
Sercombe R, Lacombe P, Aubineau P, et al: Is there an active mechanism limiting the influence of the sympathetic system on the cerebral vascular bed? Evidence for vasomotor escape from sympathetic stimulation in the rabbit. Brain Res 164:81-1028 1979
• 神经心源性晕厥：常10分钟以后突然出现症状性血压 下降，常同时伴有心动过缓。
14
15
16
17
18
Thulesius诊断与分类法
• Ⅰ型（交感神经紧张性增高反应）：BP↑,HR↑
• Ⅱ型（交感神经紧张性低血压）：非神经源性 直立性低血压力，BP↓,HR↑,ΔHR>10bpm
• Ⅱa型（非交感神经紧张性低血压）：神经源 性直立性低血压，BP↓, HR无改变 （ΔHR<10bpm）
63
血压变化频率不同 血流调节机制不同
动态调节：频率依赖性自主调节功能
（Frequency-Dependent Autoregulation） • 脑血流速度的低频波动先于心动周期及血压的
27
倾斜后16分钟，诉头晕
28
倾斜后16分30秒
29
倾斜后17分钟，恢复平卧后
30
混合型
Blood pressure=CO ×TPR
31
王XX，女，54岁，站立后头晕1年余
32
倾斜前
33
倾斜后即刻
34
倾斜后5分钟
35
倾斜后6分钟，诉头晕，视物不清
36
平卧后
37
血管迷走性晕厥的HUT表现
• 肾上腺素水平增高：29%立位NA>600pg/ml • 低血容量 • 基因突变：编码NA转运蛋白的基因
55
56
脑血流自主调节功能 Cerebral Autoregulation
57
脑血流自主调节（cerebral autoregulation, CA）
定义：尽管脑灌注压发生改变，但脑血流维持相对稳定 的能力。
12
HUT正常生理基础
Blood pressure=CO ×TPR
CO=SV×HR
卧位→立位
重力
500-1000ml血液
胸腔→腹腔和下肢
SV↓→CO↓约20%
心、肺、颈动脉窦、主动 脉弓等处压力感受器兴奋
延髓中枢兴奋
交感神经系统↑ 副交感神经系统↓
TPR ↑ HR ↑→CO↑
13
HUT反应模式
• 正常：HR↑约10－15bpm，DBP↑约10mmHg，SBP变 化小
40
血管迷走性晕厥 VASIS classification,1992，基于晕厥期表 现
• Type 1混合型
• 最常见 • HR<40次时间<10s
• Type 2A, 心脏抑制型不伴窦性停搏
• HR<40次时间>10s • 心脏停搏<3s • 血压下降先于心率下降
• Type 2B, 心脏抑制型伴窦性停搏、
61
Stroke 25:1994
脑血流自主调节的主要机制
• 1.肌调节机制（myogenic） • 2.代谢性机制（metabolic） • 3.神经调节机制（neurogenic） • 4.内皮调节机制（endothelial）
Paulson OB, Strandgaard S, Edvinsson L: Cerebral autoregulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev2:161-1928 1990 Andresen J, Shafi NI, Bryan RM: Endothelial influences on cerebrovascular tone. J Appl Physiol 100:318-3278 2006
• 直立性低血压（Orthostatic hypotension,OH）： SBP↓≥20mmHg，DBP↓≥10mmHg
• 体位性心动过速综合征（Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome, POTS）：在体位变为站立 或HUT时,10min 内心率增加≥30 bpm ,或者心率≥120 bpm 并伴有持续的体位直立性症状,血压下降< 20/ 10 mm Hg。
58
• 脑血流自主调节的解剖学基础 • 脑血流自主调节的生理学过程 • 脑血流自主调节的病生理意义
59
神经血管单位 （The Neurovascular Unit）
Edvinsson L, Hammel E: Perivascular nerves in brain vessels, in
Edvinnson L, Krause DN, (eds): Cerebral blood flow and metabolism.
54
POTS病生理
• 自主神经功能障碍： 50%发汗试验异常； 10-15%神经节乙酰胆碱受体抗体； 肌肉交感神经活性增高；
38
血管迷走性晕厥 （Vasovagal syncope, VVS）
• 病生理：由于神经体液调节障碍，直立后下肢 静脉血液潴留过多，回心血量减少，使得交感 神经张力持续增高，导致心室收缩力显著增加， 过度刺激左心室后下壁的压力感受器（一种无 髓鞘的C神经纤维），结果诱发Bezold-Jarisch 反射，使迷走神经张力增高，反馈性地抑制交 感神经，在二者平衡中迷走张力占优势。
• Ⅲ型（血管迷走神经反应）：BP↓,HR↓
19
直立性低血压的HUT表现
20
直立性低血压的病因学分类 （ESC guideline,2004）
• 自主神经功能不全
• 原发性：PAF、MSA、PD伴AF • 继发性：DN、AN
• 药物或酒精引起的OH • 容量不足：出血、呕吐、Addison病等
21
10
HUT安全性
• 头部箍痛感。 • 血流动力学改变，如与直立性不耐受有关的低 血压、心动过速、心动过缓、晕厥或晕厥前症 状（包括恶心、呕吐、心慌、眼前发黑等）。
• 通常是安全的，但偶有冠脉痉挛、胸痛、高血 压危象、快速性心律失常等发生。 • 极少情况下可发生一些严重反应如心脏停搏、 室性心律失常、心房颤动或房室传导阻滞，甚 至需要进行心肺复苏。
39
血管迷走性晕厥 （Vasovagal syncope, VVS）判断标 准
• 血压下降（收缩压80mmHg和/或舒张压50mmHg，或 平均动脉压下降25%）
• 心率减慢（窦性心动过缓50bpm，窦性停搏代以交界性 逸搏心律，一过性二度或以上房室传导阻滞或>3s心脏 停搏）
• 患者出现接近晕厥（面色苍白、胸闷出汗、听力减退， 反应迟钝、黑朦）或晕厥症状
62
生理 机制 不同
病理 意义 不同
静态调节与动态调节
（static and dynamic autoregulation）
• 静态调节： 渐变 • 对脑灌注压稳态改变的反应 • 符合经典血流压力曲线规律
• 动态调节：突变 • 对脑灌注压快速改变的反应 • 可通过实时监测对其进行评价 • 神经调节作用更突出
1）评价难以解释的反复摔倒/晕倒； 2）评价反复头晕、晕厥前症状； 3）评价周围神经病或中枢神经系统变性病
等所致自主神经功能障碍。
2. 脑血流自身调节功能评估。
9
HUT禁忌症
• 主动脉瓣狭窄或左室流出道严重阻塞； • 严重二尖瓣狭窄、冠状动脉近端狭窄及脑血管狭窄的晕
厥患者； • 妊娠； • 患者拒绝。
• 心脏停搏>3s • 血压下降先于/同时于心率下降
• Type 3 单纯血管抑制型
• 心率下降不超过10%
41
乔XX，男，36岁，直立后头 晕伴发作性嗜睡3年
平卧
42
直立过程中
43
直立15分钟 ，头晕、大 汗，要求平卧
44
放平过程中
45
46
放平过程中
47
放平后
48
放平后
49
放平后
3
HUT要求
• 环境安静、光线暗淡、室温适宜； • 倾斜床要有脚踏板、护栏，胸膝关节处有固定带， 能平稳、迅速倾斜和放平； • 试验前患者禁食一夜或>4h，国内要求若为首次 试验，应停用心血管活性药物5个半衰期以上； • 受试前，静脉不置管情况下平卧至少5min，静脉 置管情况下平卧至少20min; • 若用异丙肾上腺素则需建立静脉通道。
神经源性直立性低血压判断标准
(Thulesius Ⅱa型)
•卧位→直立位，3min内 SBP↓≥20mmHg,和/或DBP↓≥10mmHg
HR无变化（ΔHR<10bpm）
22
根据病理生理机制的OH新的分类方法 （B.M.T,Deegan,et al,2007）
• 1.动脉功能不全型 • 2.静脉功能不全型 • 3.混合型
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002, pp 43-67
60
Larsen FS, Olsen KS, Hansen BA, et al: Transcranial Doppler is valid for determination of the lower limit of cerebral blood flow autoregulation.
Benditt DG, et al . Tilt table testing for assessing syncope. Am Coll Cardiol. 1996,28:263-275. 中华心血管杂志编委会倾斜试验对策专题组。倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议。中华心血管病杂志。 1998,26:325-327. Brignole M, et al. Task force on syncope. European Society of Cardiology Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—update 2004. Europace, 2004,6:467-537.
4
• 倾斜角度： 60°－ 80° • 倾斜时程：
基础试验阶段30-45min（ACC）20-45min（ESC） 药物激发试验时程15-20min（ESC）
• 激发药物：异丙肾上腺素、硝酸甘油
5
TCD连续监测双侧MCA
6
7
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
8
HUT在神经科的应用：适应症
1. 任何直立不耐受症状，尤其是无客观体 检体征及器质性心脏病证据者。常用作 晕厥/晕厥前常规检查程序。主要用于：
TCD倾斜试验
1
倾斜试验类型
• 直立倾斜或称头高位倾斜试验（head-upright tilt, HUT） 头低位倾斜试验（head-down tilt, HDT）
• 也可分为非药物诱导及结合药物诱导两种类型。
2
HUT方法
• 基础倾斜试验 • 药物激发倾斜试验
• 异丙肾上腺素、硝酸甘油、肾上腺素、ATP等
Blood pressure=CO ×TPR
23
动脉功能不全型
Blood pressure=CO ×TPR
见于自主神经病变
24
刘XX，系统性红斑狼疮，高血压，拜新同
25
静脉功能不全型
Blood pressure=CO ×TPR
见于药物、低血容量、静脉瓣功能不全
26
李XX，男，44岁，小肠肿瘤，周围神经病变，站立后头晕1年。 高血压，服用非洛地平、氯沙坦钾/氢氯噻嗪，卡维地络
11
直立不耐受 （orthostatic intolerance, O I）
• 定义：指因直立而发生的一系列症状,平卧后症状可以缓 解。
• 分类
• 血管迷走性晕厥( vasovagal syncope, VVS) • 体位性心动过速综合征(postural tachycardia syndrome, POTS) • 直立性低血压（orthostatic hypotension,OH）
50
放平后
51
放平后
52
VASIS classification：混合型
53
体位性心动过速综合征（POTS）
• 定义：直立位10min内持续的心率增加30bpm以上或心 率增加到120bpm以上，并出现直立不耐受症状，而无 明显的直立性低血压。
• 女性多见（4:1），相对年轻（15-50岁）
Sercombe R, Lacombe P, Aubineau P, et al: Is there an active mechanism limiting the influence of the sympathetic system on the cerebral vascular bed? Evidence for vasomotor escape from sympathetic stimulation in the rabbit. Brain Res 164:81-1028 1979
• 神经心源性晕厥：常10分钟以后突然出现症状性血压 下降，常同时伴有心动过缓。
14
15
16
17
18
Thulesius诊断与分类法
• Ⅰ型（交感神经紧张性增高反应）：BP↑,HR↑
• Ⅱ型（交感神经紧张性低血压）：非神经源性 直立性低血压力，BP↓,HR↑,ΔHR>10bpm
• Ⅱa型（非交感神经紧张性低血压）：神经源 性直立性低血压，BP↓, HR无改变 （ΔHR<10bpm）
63
血压变化频率不同 血流调节机制不同
动态调节：频率依赖性自主调节功能
（Frequency-Dependent Autoregulation） • 脑血流速度的低频波动先于心动周期及血压的
27
倾斜后16分钟，诉头晕
28
倾斜后16分30秒
29
倾斜后17分钟，恢复平卧后
30
混合型
Blood pressure=CO ×TPR
31
王XX，女，54岁，站立后头晕1年余
32
倾斜前
33
倾斜后即刻
34
倾斜后5分钟
35
倾斜后6分钟，诉头晕，视物不清
36
平卧后
37
血管迷走性晕厥的HUT表现
• 肾上腺素水平增高：29%立位NA>600pg/ml • 低血容量 • 基因突变：编码NA转运蛋白的基因
55
56
脑血流自主调节功能 Cerebral Autoregulation
57
脑血流自主调节（cerebral autoregulation, CA）
定义：尽管脑灌注压发生改变，但脑血流维持相对稳定 的能力。
12
HUT正常生理基础
Blood pressure=CO ×TPR
CO=SV×HR
卧位→立位
重力
500-1000ml血液
胸腔→腹腔和下肢
SV↓→CO↓约20%
心、肺、颈动脉窦、主动 脉弓等处压力感受器兴奋
延髓中枢兴奋
交感神经系统↑ 副交感神经系统↓
TPR ↑ HR ↑→CO↑
13
HUT反应模式
• 正常：HR↑约10－15bpm，DBP↑约10mmHg，SBP变 化小
40
血管迷走性晕厥 VASIS classification,1992，基于晕厥期表 现
• Type 1混合型
• 最常见 • HR<40次时间<10s
• Type 2A, 心脏抑制型不伴窦性停搏
• HR<40次时间>10s • 心脏停搏<3s • 血压下降先于心率下降
• Type 2B, 心脏抑制型伴窦性停搏、
61
Stroke 25:1994
脑血流自主调节的主要机制
• 1.肌调节机制（myogenic） • 2.代谢性机制（metabolic） • 3.神经调节机制（neurogenic） • 4.内皮调节机制（endothelial）
Paulson OB, Strandgaard S, Edvinsson L: Cerebral autoregulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev2:161-1928 1990 Andresen J, Shafi NI, Bryan RM: Endothelial influences on cerebrovascular tone. J Appl Physiol 100:318-3278 2006
• 直立性低血压（Orthostatic hypotension,OH）： SBP↓≥20mmHg，DBP↓≥10mmHg
• 体位性心动过速综合征（Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome, POTS）：在体位变为站立 或HUT时,10min 内心率增加≥30 bpm ,或者心率≥120 bpm 并伴有持续的体位直立性症状,血压下降< 20/ 10 mm Hg。
58
• 脑血流自主调节的解剖学基础 • 脑血流自主调节的生理学过程 • 脑血流自主调节的病生理意义
59
神经血管单位 （The Neurovascular Unit）
Edvinsson L, Hammel E: Perivascular nerves in brain vessels, in
Edvinnson L, Krause DN, (eds): Cerebral blood flow and metabolism.