未成年保护站儿童来访信息登记表

未成年保护站儿童来访信息登记表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 出生日期：
5. 身份证号码：
6. 家庭住址：
7. 联系电话：
8. 监护人姓名：
9. 监护人联系电话：
二、来访信息
1. 来访日期：
2. 来访目的：
3. 来访时间段：
4. 来访人数：
5. 陪同人员：
6. 是否有特殊需求：
7. 是否有过敏史：
8. 是否有疾病史：
三、紧急联系人
1. 姓名：
2. 与来访者关系：
3. 联系电话：
四、其他信息
1. 是否有宠物过敏史：
2. 是否有食物过敏史：
3. 是否有心理疾病史：
4. 是否有身体残疾：
五、免责声明
本站承诺对所有来访儿童的个人信息保密，不会将其用于任何商业目的。

如在活动过程中发生任何意外伤害，本站将不承担责任。

请监护人仔细阅读并签署下方的免责声明。

免责声明：
我已阅读并理解本站的免责声明，同意在参与活动期间自行负责保护儿童安全，并愿意承担任何风险和责任。

监护人签名：
日期：
六、注意事项
1. 请提前预约来访时间，确保站点能够安排适当的工作人员接待；
2. 来访期间请保持秩序，遵守相关规定；
3. 如有特殊需求，请提前告知工作人员，以便做好相关准备；
4. 请勿擅自离开站点，如有需要，请提前告知工作人员；
5. 请自觉遵守站点的各项规章制度，共同维护良好的环境。

七、联系方式
如有任何问题或需要进一步了解，请联系站点工作人员：
- 电话：*********
- 邮箱：*********
- 地址：*********
八、感谢信
感谢您填写本登记表，希望您在本站度过愉快的时光！如有任何建议或意见，请随时与我们联系。

我们将不断改进，为您提供更好的服务。

未成年保护站儿童来访信息登记表，旨在确保儿童的安全和权益，也是为了更好地了解来访者的个人情况，以便提供更合适的服务。

请您填写真实有效的信息，谢谢合作！。