中医院二甲评审-诊疗方案-骨伤科-锁骨骨折

锁骨骨折中医诊疗方案
一、中、西医病名：
中医病名：锁骨骨折；
西医病名：锁骨骨折
二、诊断
(一)疾病诊断
1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY／T001．9-94)及《中医正骨学》第二版(董福慧等主编，人民卫生出版社，2005年)。

(1)有外伤史。

(2)多发于锁骨中1／3或中外1／3交界处。

(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。

(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

2．西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。

(1)有外伤史。

(2)多发于锁骨中1／3或中外1／3交界处。

(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。

(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

(二)证候诊断
1．气滞血瘀证：伤后2周以内。

外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。

局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。

2．瘀血凝滞证：伤后2-4周。

仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。

舌红或有瘀点，苔白，脉弦。

3．肝肾不足证：骨折4周以上。

断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。

(三)骨折分型
1．青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弧形。

2．横断型骨折：多见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近端向上后方移位，远端向前下方移位。

3．粉碎型骨折：多为直接暴力引起，常于中1／3处有小骨片呈垂直移位。

三、治疗方案
(一)手法复位
适用于有移位的锁骨骨折。

患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可改善，如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正。

(二)外固定治疗
1．三角巾悬吊固定
适用于幼儿青枝骨折或其他不全骨折，悬吊2—3周。

2．“8”字绷带固定
固定用布绷带做“8’’字交叉环形固定或锁骨带固定4周，包扎时必须将两肩固定，同时用棉垫保护腋窝内神经血管。

如病人有手或前臂麻木感、桡动脉搏动触不到．表明布带包扎过紧。

应即适当放松至解除症状为止。

3．亦可采用多功能肩锁固定带固定。

(三)辨证选择口服中药汤剂
1．气滞血瘀证
治法：活血化瘀，消肿止痛
推荐方药桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地。

2．瘀血凝滞证
治法：和营生新，接骨续筋
推荐方药：当归、赤芍、丹参、川断、牛膝、木瓜、木香、骨碎补、丝瓜络、桑枝。

3．肝肾不足证
治法：补益肝肾、强壮筋骨
推荐方药：杜仲、枸杞子、山茱萸、黄芪、骨碎补、断续、当归、丹参、巴
戟天。

(四)物理治疗和功能锻炼
局部无禁忌症时，可以选用电脑骨伤愈合仪等物理治疗，以促进骨折的愈合，同时配合功能锻炼，初期可用手指、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳活动，中期逐渐练习肩部功能活动，后期拆除外固定可作肩关节各方向活动。

(五)手术疗法
1．手术指征
(1)锁骨外端骨折伴喙锁韧带断裂。

(2)骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者。

(3)锁骨开放性骨折。

(4)伴有多发性损伤的锁骨骨折，尤其伴有同侧上肢创伤、双侧上肢骨折或者有移位的锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折者。

(5)不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外观要求手术者。

(6)闭合复位后不稳定或复位失败者。

2．手术方法：可用采用闭合复位或开放复位骨圆针、中空钉内固定，亦可选用钢板、外固定支架固定等材料固定，有骨缺损者应同时植骨。

3．术后按骨折分型中药辨证施治。

(六)护理调摄
1．病人固定期间，站立行走时要求病人双手叉腰，昂首挺胸，这样骨折断端在外固定及病人的配合下，才能稳定。

2．睡觉时头部不能垫枕，要把枕头垫在背上，不能患侧卧位。

3．固定期间要密切观察患t贝lJ上肢血运情况，防止神经及血管的压伤。

四、难点分析：
1.疼痛问题，部分患者通过单纯应用综合中医保守治疗法疼痛症状改善不显，甚至无效，肩部疼痛明显，严重影响生活质量；对此我们改进方法是强调中西医结合治疗；
2.肿胀问题，对于锁骨骨折急性期患者，肿胀较明显，部分患者出现水泡、皮下淤血瘀斑。

对此，我们常规辨证使用桃红四物汤加减治疗，并适当加强利水消肿的中药如泽泻、茯苓、木通等；另外我们发挥中医药特色优势，应用云南白
药气雾剂以加强消肿止痛治疗；
3.骨折整复问题，对于移位明显的锁骨骨折或腐粉碎性锁骨骨折，手法整复往往难以一次手法整复成功，且整复后骨折容易再次移位；对此我们整复前详细阅读DR片，了解骨折移位情况，告知患者及其家属病情，选择治疗方案；如选择手法复位，则确定整复方法，复位时争取一次性复位，复位后及时复查DR片以了解整复情况；对于复位失败者，告知病情，考虑行骨折切开复位内固定手术治疗。

4.骨折固定问题，锁骨骨折因其特殊的解剖关系，传统的“8”字绷带固定以纠正锁骨骨折重叠移位，但在骨折处缺乏有效的固定；由于患者不能长期保持挺胸位置，或者由于活动、睡觉等原因造成绷带松脱，容易致骨折再次移位；对此我们准备锁骨外固定带固定锁骨骨折。

五、疗效评价
1．治愈：骨折对线满意，骨折已骨性愈合，断端无压痛，功能恢复。

2．好转：骨折对线满意或欠佳，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。

3．未愈：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。