中医、经典、分析、案例1（学中医辨证来这里）第8页中医讨论版基层医生网

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接上一贴。

上一贴，学习了大柴胡汤证（阳明少阳并病），柴胡桂枝汤证（太阳少阳并病），柴胡加芒硝汤证（阳明少阳并病）（又稍有区别）

下面看看柴胡桂枝干姜汤证和柴胡加龙骨牡蛎汤证

4.3.5柴胡桂枝干姜汤证

第一百四十七条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

按说，伤寒五六日（时间词），已发汗，而复下之，胸胁满微结，是不是柴胡加芒硝汤证呢。

但又见小便不利，渴而不呕（渴是阳明，不呕，是少阳不见吗），但头汗出，住来寒热（还是少阳，但没见呕的情况），心烦者，此为未解也。

前面的大柴胡汤证也有下利的情况（说是热结旁流的下利）。

书上对本条说是：少阳病兼水饮内结的证治。

小青龙是外有表寒，内有水饮。五苓散是饮水即吐，猪苓汤是水蓄下焦。这里是往来寒热，水饮内结，以致小便不利，渴而不呕，往来寒热，心烦，在桂枝甘草汤里有心烦，小建中汤里有心烦，黄连阿胶汤也当有心烦。

书上说：伤寒五六日，经过发汗复下等法治疗后，致表证已罢，

邪入少阳，其往来进热，胸胁满，心烦，是少阳柴胡证。惟少阳证侯一般是胸胁满，呕而不渴，小便自可。今胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，当是少阳病兼水饮内结，又与纯少阳者有所不同，因少阳主手足少阳两经及胆与三焦两腑。少阳枢机不利，胆火内郁，每可导致三焦决渎功能失常，故水饮留结于中则胸胁满微结。水道失于通调，阳气不得宣化，因而小便不利，为渴。胃气尚和，所以不呕。但头汗出，亦是少阳枢机不利，水道不畅，阳郁不能宣达于全身，而反蒸腾于上部所致。主用柴胡桂枝干姜汤，是于和解少阳中兼以化饮解结为治。

唐容川说：已发汗，则阳气外泄矣。又复下之，则阳气下陷，水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结。小便不利，水结则津不升，故渴。此与五苓散证同一意也。阳遏于内，不能回散，但能上冒，为头汗出。而通身阳气欲出不能，则往来寒热。此与小柴胡汤同一意也。此皆寒水之气，闭其胸膈腠理，而火不得外发，则返于心包，是以心烦。故用柴胡以透达膜腠，用姜、桂以散撤寒水，又用栝楼、黄芩以清内郁之火。夫散寒必先助其火，本证心烦，已是火郁于内，初服桂姜，反助其火，故仍见微烦。复服则桂姜之性，已得升达，而火外发矣，是以汗出而愈。

我个有觉得唐容川分析的不错。

柴胡桂枝干姜汤方：

柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

柴胡用量和小柴胡同，桂枝用量如桂枝汤，干姜二两，栝楼根四两（这里没用知母，石膏等，仅用栝楼根以清热生津，不是已有水饮内结吗，怎么还用栝楼根这么大量呀），黄芩三两（为什么呢，与小

柴胡意同还是怎么分析，还是如书上说的（上面已说）），牡蛎，在前面桂枝甘草汤里有桂枝甘草龙骨牡蛎汤。炙甘草二两。

柴胡，桂枝，干姜，是八（两）三（两）二（两），栝楼根，黄芩，牡蛎，炙甘草是四三二二。

记住832、4322就是了。

又能体会到加干姜的用意了。干姜是温药，栝楼根、黄芩是凉药。

方子我说不好了，细细体会吧。

医案：

1、刘某某，男，35岁。缘患肝炎住某传染病医院，突出的症状是腹胀殊甚，尤以午后为重，坐卧不安，无法可解，遂延会诊。切其脉弦缓而软，视其舌质淡嫩而苔白滑。问其大便情况，则每日两三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之证。

辩证：肝病及脾，中气虚寒，故大便虽溏，而腹反胀。此病单纯治肝、脾则无效。

治法：疏利肝胆，兼温脾寒。

处方：柴胡10克，黄芩6克，炙甘草6克，桂枝6克，干姜6克，花粉12克，牡蛎12克。

连服五剂而腹胀痊愈，大便亦转正常，后用调肝和胃之药而善后。（伤寒论十四讲）

看到腹胀殊甚，我首先想到的是朴姜半甘人参汤，（三个三，二一两，厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二两，人参一两）

66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

但这里用的是柴胡桂枝干姜汤。欲话说失之毫厘，差之千里。

我虽常用参苓白术散，但此方也是另开思路。

2、王某，女，39岁。左乳方外上方有一肿块，如核桃大，肿块近处，有黄豆大数粒小肿块，右乳房中上方稍偏外侧有一肿块如大枣状，触之有痛感，质坚硬，推之不移，边界不清，而两腋下淋巴结不肿大。诊断为乳癖（乳腺囊性增生症）。给以本方，服二十剂，两侧乳房肿块全消，自觉症状消失而痊愈。三年后随访，未见复发。（新医药学杂志，1979年第1期第33页）

此医案很神奇哦，此方还有这功效。现在不是有成药乳癖消吗。

/doc/6724199.html（这是百度的乳癖消）

本方是柴胡桂枝干姜汤832.4322：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两，炙甘草二两。

看不出来本方与乳癖有什么关系，但乳房我感觉为少阳所主。在这里又想到了逍遥丸，还有四逆散了。其又区别在哪里呢。

这个医案比较特别。

4.3.6柴胡加龙骨牡蛎汤证

第一百零七条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

在前面我说学习柴胡变化方应和桂枝变化方对比来说，其实就是说的这个方子。结果列出的方名不太合适。本方应该和桂枝甘草龙骨牡蛎汤来对比的。

上面的方子是柴胡桂枝干姜汤，虽也有心烦，但比本条要轻，本

条是胸满烦惊。谵语，一身尽重，不可转侧者。

书上解说：伤寒八九日，误用攻下之法，使病邪内陷，弥漫全身，形成表里俱病虚实互见的变证。下后正气更伤，邪陷少阳，则见胸满而烦，少阳相火上炎，加之胃热上蒸，心气被扰，神明不安，故令惊惕谵语。少阳枢机不利，三焦决渎失职，则小便不利。阳气内郁而不得宣达于外，所以一身尽重而不可转仙，主用柴胡加龙骨牡蛎汤。于和解中寓有通阳和表、泻热清里、重针安神之义，恰恰是对证施治之剂。

我怎么都感觉有点依附的感觉，就是医圣的方子好，怎么说着合适，怎么来。说的天花乱坠。但又确实如此呀。

看的和写的层次是不一样的。咱们只是觉得这个方子好，但医圣是怎么让这个方子成形的，才是最高明的。

看看方药吧。

柴胡加龙骨牡蛎汤方：

柴胡四两，龙骨，黄芩，生姜（切），铅丹，人参，桂枝（去皮），茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）

上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓。温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。

半夏二合半是多少，前贴子说了，半夏一升为五两，为十合，那这里应是一两半吗，可以和前面通用的，为什么这里写成二合半呀。

这个方药有点多，不好记哦。柴黄半生参铅枣，桂枝茯苓大龙牡。柴大枣，四二六，余下九个一两半。