碘化油联合微球经导管肝动脉化疗栓塞治疗大肝癌效果观察

碘化油联合微球经导管肝动脉化疗
栓塞治疗大肝癌效果观察
赵邦利１ꎬ崔新江２ꎬ邢辉２ꎬ于志军２ꎬ曹贵文２
(１潍坊医学院ꎬ山东潍坊２６１０３１ꎻ２潍坊医学院附属医院)
㊀㊀摘要:目的㊀探讨碘化油联合微球经导管肝动脉化疗栓塞(ＴＡＣＥ)治疗大肝癌的临床疗效ꎮ方法㊀１００例大肝癌患者ꎬ将其随机分为Ａ㊁Ｂ组各５０例ꎮ两组接受ＴＡＣＥ术治疗ꎬＡ组术中采用单纯碘化油栓塞ꎬＢ组采用碘化油联合微球序贯栓塞ꎬ进行３次栓塞ꎬ每次栓塞间隔３０ｄꎮ比较两组每次ＴＡＣＥ术后１月病灶碘化油沉积良好率㊁病灶控制率㊁ＡＦＰ降幅良好率ꎬ并观察不良发应发生情况ꎮ结果㊀第１㊁２㊁３次ＴＡＣＥ术后ꎬＡ组碘化油沉积良好率分别为４６％㊁５６％㊁６０％ꎬＢ组分别为４８％㊁７４％㊁９２％ꎻＡ组病灶控制率分别为３２％㊁３４％㊁４０％ꎬＢ组分别为２８％㊁７４％㊁９２％ꎻＡ组ＡＦＰ降幅良好率分别为４２％㊁４６％㊁５２％ꎬＢ组分别为４０％㊁８０％㊁９２％ꎻ两组第２㊁３次ＴＡＣＥ术后碘化油沉积良好率㊁病灶控制率㊁ＡＦＰ降幅良好率比较Ｐ均<０.０５ꎮ两组均未发生严重不良反应ꎮ结论㊀碘化油联合微球ＴＡＣＥ术治疗大肝癌效果好ꎮ
㊀㊀关键词:序贯栓塞ꎻ碘化油ꎻ微球ꎻ大肝癌ꎻ经导管肝动脉化疗栓塞
㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２￣２６６Ｘ.２０１８.２２.０２８
㊀㊀中图分类号:Ｒ７３５.７㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀文章编号:１００２￣２６６Ｘ(２０１８)２２￣００８７￣０３
㊀㊀原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一ꎬ形态学上大部分为大肝癌ꎬ既往临床上主要采用外科手术联合内科化疗药物的治疗方案ꎮ随着最新修订的２０１７年版«原发性肝癌诊疗规范»[１]出版ꎬ经导管肝动脉化疗栓塞(ＴＡＣＥ)术已经成为大肝癌的常规治疗方案ꎮＴＡＣＥ术最常用的栓塞剂为液态碘化油ꎬ但其栓塞直径小ꎬ易被血流冲刷ꎬ导致病灶部位沉积不良ꎮ近年来ꎬ随着栓塞剂的不断研发ꎬ微球作基金项目:山东省医药卫生科技发展计划项目(２０１５ＷＳ００４５)ꎮ
通信作者:曹贵文(Ｅ￣ｍａｉｌ:１３２９６８７５８５＠ｑｑ.ｃｏｍ)为一种新兴的颗粒状栓塞剂ꎬ在介入手术中越来越受到重视ꎮ本研究采用碘化油联合微球ＴＡＣＥ术治疗大肝癌ꎬ疗效满意ꎮ现将结果报告如下ꎮ
１㊀资料方法
１.１㊀临床资料㊀收集潍坊医学院附属医院２０１３年９月~２０１６年７月收治的１００例大肝癌患者ꎬ其中男５８例㊁女４２例ꎬ年龄３８~７８岁㊁中位年龄５５岁ꎬ肝功能Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级Ａ级４３例㊁Ｂ级５７例ꎮ所有患者经一种或两种影像学检查且病理证实为原发性肝细胞肝癌ꎬ临床分期为Ⅰｂ~Ⅲ期ꎬ肿瘤直径>５ｃｍꎬＡＦＰ>４００ｎｇ/ｍＬꎬ已经失去手术机会或放弃外
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科治疗ꎮ经肝功能Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级及凝血功能等综合评估ꎬ具备行ＴＡＣＥ手术治疗指征ꎬ术前均签署知情同意书ꎮ将１００例患者随机分为Ａ㊁Ｂ组各５０例ꎮＡ组男２８例㊁女２２例ꎬ年龄(４８.７ʃ６.７)岁ꎬ肝功能Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级Ａ级２２例㊁Ｂ级２８例ꎻＢ组男
３０例㊁女２０例ꎬ年龄(４９.３ʃ７.０)岁ꎬ肝功能Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级Ａ级２１例㊁Ｂ级２９例ꎻ两组一般资料比较差异无统计学意义ꎮ
１.２㊀治疗方法㊀Ａ组接受单纯碘化油ＴＡＣＥ术治疗ꎬＢ组接受碘化油联合微球ＴＡＣＥ术治疗ꎮ对两组患者先给予抗肿瘤㊁保肝㊁补液治疗ꎬ待病情稳定㊁肝功能及凝血功能具备手术指征后ꎬ嘱患者平卧于ＤＳＡ床上ꎬ给予吸氧ꎬ心电监护及血氧饱和度监测ꎬ严密观察患者生命体征ꎮ局麻后采用改良Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒᶄｓ穿刺技术ꎬ经右侧股动脉穿刺插管成功后ꎬ将５Ｆ肝管插至腹腔干及肠系膜上动脉造影ꎬ观察肿瘤的供血血管及肿瘤染色情况ꎬ并间接观察门静脉血液回流情况㊁门静脉内有无充盈缺损及其大小和部位ꎬ同时注意观察肿瘤有无异位供血血管ꎮ然后用３Ｆ微导管超选择插入肿瘤靶血管ꎬ经造影明确后用栓塞剂经微导管进行栓塞ꎮ由于入组患者肿瘤直径较大ꎬ每位患者分别进行３次栓塞ꎬ每次栓塞间隔３０ｄ(从栓塞当日起计算)ꎮＡ组用液态碘化油(５~２０ｍＬ)＋吡柔比星(１０~２０ｍｇ)混合乳剂栓塞ꎮＢ组在Ａ组基础上联合直径１００~３００μｍ(１~２支)微球进行栓塞ꎬ待肿瘤血管血流速度减慢后ꎬ再用直径３００~５００μｍ(１~２支)微球进行栓塞ꎬ至肿瘤靶血管消失ꎬ栓塞结束ꎮ栓塞全程在ＤＳＡ监视下进行ꎬ以脉冲式方式缓慢推注栓塞剂ꎻ栓塞时ꎬ应尽可能将肿瘤的异位供血血管一并栓塞ꎮ１.３㊀疗效评价方法㊀每次ＴＡＣＥ术后１月进行疗效评价ꎮ①碘化油沉积良好率:以病灶中心层面的碘化油沉积面积为基准ꎬȡ５０％为碘化油沉积良好ꎬ<５０％为碘化油沉积不良[２]ꎮ②病灶控制率:根据改良ＲＥＣＩＳＴ标准评估肿瘤治疗效果[３]ꎮ完全缓解(ＣＲ)是指病灶完全消失ꎻ部分缓解(ＰＲ)指同原发病灶相比ꎬ病灶最大径缩小超过３０％ꎻ进展(ＰＤ)是指病灶最大径增大超过原发病灶２０％以上或出现新发病灶ꎻ稳定(ＳＤ)是指病灶缩小未达ＰＲꎬ增加未达ＰＤꎻ以ＣＲ＋ＰＲ＋ＳＤ计算病灶控制率ꎮ③ＡＦＰ降幅良好率:同治疗前比较ＡＦＰ降幅ȡ５０％为良好ꎻ降幅<５０％为不良ꎮ④不良反应:观察栓塞术后并发症ꎬ如肝肾综合征㊁肝性脑病等ꎮ
１.４㊀统计学方法㊀采用ＳＰＳＳ１６.０统计软件ꎮ计数资料用率表示ꎬ比较采用χ２检验ꎮＰ<０.０５为差异有统计学意义ꎮ
２㊀结果
㊀㊀第１㊁２㊁３次ＴＡＣＥ术后ꎬＡ组碘化油沉积良好率分别为４６％㊁５６％㊁６０％ꎬＢ组分别为４８％㊁７４％㊁９２％ꎻＡ组病灶控制率分别为３２％㊁３４％㊁４０％ꎬＢ组分别为２８％㊁７４％㊁９２％ꎻＡ组ＡＦＰ降幅良好率分别为４２％㊁４６％㊁５２％ꎬＢ组分别为４０％㊁８０％㊁９２％ꎻ两组第２㊁３次ＴＡＣＥ术后碘化油沉积良好率㊁病灶控制率㊁ＡＦＰ降幅良好率比较Ｐ均<０.０５ꎮ
两组患者术后第２~５天不同程度出现上腹部疼痛㊁恶心呕吐及发热等症状ꎬ经对症处理后症状缓解ꎬ未出现肝肾综合征㊁肝性脑病及上消化道出血等严重并发症ꎮ
３㊀讨论
㊀㊀原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一ꎬ严重威胁着人类的生命健康ꎬ早期症状不明显ꎬ一旦发现就处于中晚期ꎮ有文献[４]报道ꎬ大多数的原发性肝癌为富血供肿瘤ꎬ其血供９０％~９９％来自于肝动脉ꎬ这就为ＴＡＣＥ术治疗肝癌提供了理论依据ꎮ目前ꎬ液态碘化油是ＴＡＣＥ术治疗原发性肝癌最常用的一种栓塞剂ꎬ它进入肿瘤后优先与肿瘤细胞结合ꎬ具有良好的亲肿瘤特性ꎻ同时ꎬ肿瘤血管对碘化油有较强的虹吸作用[５]ꎬ并且肿瘤内缺乏肝巨噬细胞的吞噬ꎮ经导管推注的碘化油＋吡柔比星混合乳剂进入肿瘤的供血血管ꎬ能够有效阻断肿瘤的血液供应ꎬ使肿瘤发生缺血坏死ꎬ导致碘化油＋吡柔比星混合乳剂在病灶部位发生沉积ꎮ有研究认为ꎬ碘化油在肿瘤内沉积与疗效成正比ꎬ即碘化油沉积范围越广㊁面积越大ꎬ栓塞的致密程度越高[６]ꎮ虽然碘化油在肝癌ＴＡＣＥ术治疗中取得了很好的治疗效果ꎬ但是在病灶内部及其周围仍然可见到碘化油沉积稀疏区或缺损区ꎮ通过影像学检查ꎬ证实这部分碘化油沉积稀疏区或缺损区仍具有明显活性[７]ꎮ同时ꎬＴＡＣＥ术后病灶缺氧加重ꎬ毛细血管内皮生长因子分泌增多ꎬ使增生的肿瘤血管侵袭转移能力增强[８]ꎬ导致肿瘤复发或疗效不佳[９~１１]ꎮ
国内外众多学者尝试用ＰＶＡ颗粒㊁明胶海绵颗粒等栓塞材料单独或者联合碘化油栓塞治疗肝癌ꎬ虽然取得了一定的治疗效果ꎬ改善了患者的生活质量ꎻ但是由于这些栓塞剂的性质不同ꎬ经常出现肿瘤血管的再通[１２]或其非肿瘤部位误栓[１３]等并发症ꎬ导致栓塞效果欠佳ꎮ近年来随着栓塞材料的逐渐研发和应用ꎬ微球作为一种新的末梢血管栓塞剂越来越受到重视ꎮ其特点为:①无毒ꎬ无抗原性ꎬ具有良好的生物组织相容性和吸附性ꎻ②具有良好的悬浮
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稳定性及亲水性ꎻ③表面光滑ꎬ呈颗粒状ꎬ能够发生
弹性形变ꎬ具备良好的可压缩性和易通过性ꎮ因微
球具有以上特性ꎬ从而使其能够更顺利㊁更容易地通
过不同直径的靶血管或导管ꎬ确保肿瘤的供血血管
达到完全而持久的机械性闭塞[１４]ꎬ同时能够最大程度上防止微球在血管或导管内聚集ꎮ因此ꎬ国内外
大量文献报道了单独应用微球㊁微球联合碘化油㊁微
球联合消融等方式治疗肝癌ꎬ但取得的临床疗效参
差不齐ꎮ
肿瘤血管直径变异较大ꎬ多为７~４００μｍ[１５]ꎮ有研究[１６]表明ꎬ碘化油作为一种中央型液体栓塞剂ꎬ能够有效栓塞肿瘤的末梢动脉和血管床ꎬ相当于栓塞直径为４０~７０μｍ的血管ꎮ同时有文献[１７]报道ꎬ直径１００~３００㊁３００~５００μｍ的微球能够栓塞肝内毛细血管网前末梢动脉ꎬ按照肿瘤血管直径从小到大㊁由细到粗依次栓塞ꎬ这种逐级㊁分层栓塞肿瘤血管方式ꎬ其目的是完全栓塞肿瘤性血管ꎮ本研究结果显示ꎬ两组第２㊁３次ＴＡＣＥ术后碘化油沉积良好率㊁病灶控制率㊁ＡＦＰ降幅良好率比较差异有统计学意义ꎮ分析其原因认为ꎬ由于大肝癌体积较大㊁病灶边缘血供较多ꎬ且具有丰富的侧支循环ꎬ碘化油不能完全达到病灶ꎻ同时碘化油作为液体类栓塞剂ꎬ容易被血流冲刷ꎬ从而出现碘化油沉积不良㊁致使肿瘤复发ꎮＢ组采用了先碘化油后微球的栓塞方式ꎬ真正达到了钢筋混凝土式的栓塞ꎬ两者协同作用使栓塞更加彻底㊁持久ꎮ可见ꎬ碘化油联合微球ＴＡＣＥ术治疗大肝癌效果较好ꎮ
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