脑血管介入相关造影剂脑病的研究进展

摘 要 全脑血管造影是脑血管疾病诊断的金标准， 随着脑血管介入诊疗技术的发展， 血管内介入治
疗因其创伤小、 安全性高成为大多数脑血管疾病治疗的首选Q 但术中造影剂的应用导致的并发症也
随之而来， 造影剂脑病是临床少见的并发症， 临床表现复杂多样， 一般为可逆性， 但也有不可逆性的
不良结局报告， 为了避免造影剂脑病造成不可逆性损害， 必须早确诊、 早治疗。本文拟从机制、 相关
据 结 构 可 分 为 离 子 型 、非 离 子 型 ，根 据 渗 透 压 可 以 分 为高渗型、等渗型 和 低 渗 型 ，离 子 型 造 影 剂 带 电 荷 ， 能 影 响 正 常 人 体 内 环 境 ，非 离 子 型 造 影 剂 不 带 电 荷 ， 因 其 机 体 耐 受 性 较 好 被 普 遍 应 用 于 临 床 ，但 仍 有 诱 发 C I E 的报告[3]。非离子造影剂诱发脑病的发生率 在 0 .3 % 左 右 ，而使用高渗碘化造影剂可高达4 % [9]。 几 乎 所 有 的 造 影 剂 主 要 通 过 肾 脏 过 滤 和 排 出 ，肾功 能 不 全 的 患 者 ，特 别 是 终 末 期 肾 病 患 者 ，由于造影剂 在血液中积累，发 生 C f f i 的危险显著增高[1°]。 因不 同部位对造影剂的通透性不同，而 且 C I E 的发生风 险 还 与 手 术 部 位 相 关 ，冠 状 动 脉 造 影 的 发 生 率 为 0 .0 6 % ，血管内弹簧圈栓塞治疗后循环动脉瘤的发生 率 为 2 .9 % [11]，随着造影剂剂量的增加，Q E 发生的 危险也随之上升[12]。
2 C IE的相关危险因素 目前，认 为 C I E 的 危 险 因 素 包 括 年 龄 、性 别 、高
血压 、肾 功 能 、手 术 部 位 、造 影 剂 类 型 、造影剂剂量 等[7]。K o c a b a y 等[8]对 6 0 0 0 名冠脉造影患者进行 分 析 ，发 现 有 9 名确诊为造影剂脑病，其 中 有 8 名为 男 性 ，该 项 研 究 还 发 现 老 年 、男 性 和 高 血 压 患 者 是 造 影剂神经毒性的高危群体。 目前，常用的造影剂根
第 34卷第2 期 2021年 4 月
华夏医学 Acta Medicinae Sinica
D 0 1 ： 10.19296/ki.l008-2409.2021-02-052
脑血管介入相关造影剂脑病的研究进展®
V o l .34 N o .2 A p r .2021
谢 卓 汐 ，李 浩 ® ( 桂林医学院附属医院神经内科， 广西桂林541001)
因素、 临床表现、 诊断、 治疗及预后对脑血管介入相关性造影剂脑病进行综述。
关 键 词 ：脑血管介入;造影剂； 并发症;造影剂脑病
中图分类号:R 742
文献标志码:A
文 章 编 号 =1008-2409(202 1 ) 0 2 - 0 1 9 1 - 0 4
Research progress of cerebrovascular intervention-related contrast-induced encephalopathy ^/XIE Zhuoxi, LI H ao^ / / Dept, of Neurology, the Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin 541001, China Abstract Digital subtraction angiography is the gold standard for the diagnosis of cerebrovascular diseases. W i t h the development of cerebrovasculoar interventional technology, endovascular interventional
1 病理生理机制 C I E 的病理生理机制尚未完全明确，因 此 ，目前
存在几大学说。 一 种是血-脑屏障破坏说:造影剂渗 透 压 较 高 ，易 透 过 血 -脑 屏 障 ，而 枕 叶 皮 质 是 血 脑 屏 障 通 透 性 最 高 的 区 域 之 一 ，造 影 剂 易 沉 积 于 枕 叶 ，对 视 辐 射 细 胞 造 成 毒 性 损 害 ，引 起 皮 质 盲 [5]。还 有 一 种是脑血管痉挛说:造影剂高压注射会引起椎基底 动 脉 系 统 血 流 速 度 的 改 变 ，导 致 脑 血 管 痉 挛 ，使相应 供 血 区 域 缺 血 ，从 而 诱 发 局 灶 性 神 经 功 能 障 碍 ，例如 癫 痫 发 作 、皮 质 盲 等 [6]。后 循 环 没 有 广 泛 的 交 感 神 经 支 配 ，交感神经能通过脑血管的自我调节避免在 血压骤升时脑压过高。因 此 ，由后循环供血的视皮 质区在高压输注造影剂时更易引起短暂性缺血而出 现局灶性神经功能障碍。笔 者 所 见 的 C I E 病例报告 均 与 动 脉 内 使 用 造 影 剂 有 关 ，没 有 静 脉 注 射 造 影 剂 导 致 C I E 的报告。这支持了碘化造影剂的局部积累 对 血 一 脑 屏 障 有 局 部 的 神 经 毒 性 作 用 ，从 而 导 致 脑 水肿和高渗介质的化学毒性作用。
造影剂被广泛应用于影像学技术，随着介入诊疗 技术的发展，造 影 剂 的 应 用 更 为 广 泛 ，相 关 的 并 发 症 也随之而来。造 影 剂 脑 病 （contrast-induced encephal〇Pathy，CIE)是 临 床 少 见 而 一 旦发病就会带来严重
后 果 的 并 发 症 ，其 临 床 表 现 多 样 ，最 常 见 于 脑 血 管 介 人 后 ，但冠脉介人治疗和外周血管治疗介入后的CIE 也 时 有 报 告 +2],但继发于脑血管介人后的Cffi更难 以与神经系统原发病相鉴别。第 一 代 造 影 剂 （如泛
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像 学 ，即 C T 和 M R I 的检查结果，C T 可表现为异常皮 质 增强、水 肿 、蛛 网 膜 下 腔 增 强 ，测 量 到 8 0 〜160 H u C T 值的高强度信号可以认为是病理性的[|9、 磁共 振成像的变化，包 括 T 2 加 权 图 像 、F L A I R 图像和扩 散加权成像上的高强度，A D C 图 像 保 持 不 变 ，这有 助 于 区 分 C I E 和脑 缺 血 [12]。不过也有影像学阴性 但症状典型的病例报告[2°]。 由 于 M R I 上的异常发 现与血管性水肿相符，需 要 将 C I E 与可逆性后部脑 病综合征（posterior reversible encephalopathy s y n d r o m e , P R E S )进行鉴别。P R E S 常继发于高血压、肾功能不 全 、自身免疫性疾病、子 痫 或 子 痫 前 期 ，由于急剧升 高 的 血 压 超 过 了 脑 血 流 自 身 调 节 上 限 ，导 致 脑 灌 注 过高[21]。与 P R E S —样 ,C I E 的临床后遗症很少或 没有,大多数患者的影像学改变是可逆的，脑电图提 示弥漫性慢波可能有助于诊断[4]。基底动脉瘤弹簧 圈 栓 塞 术 后 出 现 的 C I E ，需 要与基底动脉尖综合征 (top of the basilar s y n d r o m e , T 0 B S )相鉴另(J,T 0 B S 为 小 脑 上 动 脉 、大 脑 后 动 脉 、基 底 动 脉 闭 塞 导 致 的 临 床 综合征,主要表现为意识障碍、视 力 障 碍 、动眼神经 麻痹 、共济失调等[22]，两者均可有皮质盲、意识改变 等表现，未 见 后 循 环 堵 塞 可 有 助 于 诊 断 c i e [23]。在 接 受 过 脑 血 管 造 影 、冠 状 动 脉 造 影 、经 皮 冠 状 动 脉 介 人 、弹簧圈栓塞和其他涉及造影剂注射等手术的患 者 中 ，发 现 神 经 系 统 出 现 恶 化 时 ，必 须 牢 记 这 种 可 能 性 。小心误诊为脑血管意外或蛛网膜下腔出血等情 况 ，造影剂诱发脑病后，必须谨慎进行造影剂重复注 射 ，了解血管是否堵塞时建议首选无需注射造影剂 的检查，如 M R A 。
therapy has b e c o m e the first choice for the treatment of m o s t cerebrovascular diseases b e c a u s e of its low
trauma a n d high safety. H o w e v e r , complications caused b y the application of contrast agents during the operation also followed. Contrast-induced e n c ephalopathy is a rare clinical complication with c o m p l e x a n d diverse clinical manifestations, w h i c h are generally reversible, but there are also reports of irreversible adverse o u t c o m e s . In order to avoid irreversible d a m a g e c a u s e d b y contrast-induced e n c e p h a l o p a t h y , early diagnosis a n d early treatment are necessary. This article intends to review cerebrovascular interventionrelated contrast-induced encephalopathy from the m e c h a n i s m , related risk factors, clinical manifestations, diagnosis, treatment and prognosis. Keywords： cerebrovascular intervention；contrast a g e n t ；complications；contrast-induced encephalopathy
3 临床表现 c m 的神经系统症状通 Nhomakorabea发生在接触造影剂后
几 小 时 至 几 天 内 ，然 后 一 段 时 间 之 后 恢 复 。可是 N a g a m i n e 等 [4]报告了 1 例 亚 急 性 发 病 、病程较长的 患 者 ，这 类 病 例 比 较 隐 匿 ，极 易 漏 诊 、误 诊 。C I E 的 临 床 表 现 多 样 ，可 能 包 括 皮 层 和 皮 层 下 局 部 缺 陷 ，常 表 现 为 皮 质 盲 [5]、癫 痫 发 作 [6]、无 菌 性 脑 膜 炎 [13]、偏 瘫 、失 语 等 局 灶 性神经功能障碍[14]、头 痛 、恶 心 、呕 吐等颅高压症状[15]、精神异常、意识障碍[16]等 ，少数 病 例 会 伴 有 自 主 神 经 症 状 ，如 高 血 压 、高 温 等 [17]。 皮 质 盲 是 指 病 变 影 响 视 辐 射 而 导 致 的 视 力 丧 失 ，不 完全盲比全盲更多见[18]。无 菌 性脑膜炎是指原因 不 明 的 术 后 高 热 伴 脑 膜 刺 激 征 阳 性 ，而 脑 脊 液 中 无 感染征象[13]。接 触 造 影 剂 后 几 小 时 内 出 现 高 热 伴 脑膜刺激征阳性时应警惕C I E 的发生。C I E 引发的 神 经 系 统 症 状 多 为 可 逆 性 ，但 也 有 造 影 后 出 现 不 可 逆性脑水肿导致死亡的病例报告[15]。
①
基 金 项 目 ：桂 林 市 科 学 研 究 与 技 术 开 发 计 划 项 目 （2017010911) 。
② 通 信 作 者 ：李 浩 , E-m ail: lihao_glmc@ 。
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华夏医学
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影酸）因不良反应较大，已很少用于临床。 目前，临 床 常 用 的 造 影 剂 为 非 离 子 型 ，如 碘 海 醇 、碘克沙醇 等 ，均 有 引 起 C I E 的报告[3]。C I E 常发生在动脉注 射 造 影 剂 后 数 小 时 至 数 天 内 ，但 也 有 亚 急 性 起 病 的 病 例 [4]，临 床 表 现 多 样 ，常 表 现 为 皮 质 盲 、局灶性神 经功能障碍、癫 痫 等 ，与神经系统原发病难以鉴别。 C I E —般为自限性，预后较好，但也有导致死亡的病 例报告，故 早 期 诊 断 C I E 并及时治疗，以避免不可逆 性脑损伤发生。本文拟从发病机制、相关因素、临床 表现 、诊断及鉴别诊断、治疗及预后等方面对脑血管 介人性C I E 进行综述。
4 诊断 C I E 的临床表现与脑出血或脑缺血非常相似，
尤 其 是 脑 血 管 介 入 术 后 患 者 ，要 与 原 发 神 经 系 统 疾 病 相 鉴 别 具 有 一 定 难 度 ，重 要 的 是 要 排 除 栓 塞 、出血 和血流动力学并发症。诊断通常基于临床表现和影
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谢卓汐等：脑血管介入相关造影剂脑病的研究进展