放射诊疗单位基础档案

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放射诊疗单位
基础档案表
单位名称
地
址
负责人
建档日期
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年度基本情况登记表（一）
单位名称：
负责人：
电话：
地址：
邮政编码：
工程类型：
建设项目放射防护设施设计卫生审查时间
建设项目放射防护设施竣工卫生验收时间
放射防护管理机构名称：
放射防护负责人：
专兼职防护人员数： 人
放射工作人员数： 人
放射诊疗许可证证号：
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放射性同位素总活度
序 号
工作场所名称
含放射性同 位素设备名 型号
称
年度使用密封型放射性同位素情况表
Bq 最大库存量
生产 购入 核素 出厂活度 现有活 个
厂家 时间 名称
(Bq)
度(Bq) 数
用途
Bq
场所检测情 应用质量检测 况(时间、合 情况（时间、 格/不合格) 合格/不合格）
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序号
注销射线装置 名称
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年度射线装置注销、闲置处置情况表
注销射线装置的处置情况
处置方式
型号
处置日期 （转卖、赠送给持有放射防护设施达到国家 许可注销日期 备
注
要求有效证明的单位/卖给废铁收购站）
序号
闲置射线装置 名称
型号
闲置射线装置处置情况
处置日期
处置方式
处置场所 名称
处置场所防护措施
备
注
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序 号
退役源名 称
数量
购 入 购入活度 时 间 (Bq)
放射治疗□
放
立体定向（γ 刀、X 刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
深部 X 射线机治疗□
射
敷贴治疗□
钴-60 机治疗□ 其他放射治疗项目□
后装治疗□
核医学□
诊
PET 影像诊断□
SPECT 影像诊断□
γ 相机影像诊断□
骨密度测量□
疗
其他核医学诊疗项目□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
介入放射学□
专 业 核医学 技 术 介入放射学 人
核医学医师 人
医学影像学技术人员
人 人
放射影像医师
人
人
相关内、外科专业技术人员
人
病理学技术人员 核医学技师 放射影像技师
员
X 射线影像诊断 人 放射影像医师
人
放射影像技师
人
人 人 人
人 人 人
备注：1、“负责人” 一栏法人单位填写法定代表人姓名，非法人单位填写主要负责人姓名；
项
DSA 介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
目 X 射线影像诊断√
X 射线 CT 影像诊断□
CR、DR 影像诊断□
牙科 X 射线影像诊断□
乳腺 X 射线影像诊断□
普通 X 射线机影像诊断□ 其它 X 射线影像诊断□
放
放射肿瘤医师
人
射 放射治疗
人 医学影像学技术人员
人
诊
疗
放射治疗技师
人
病理学技术人员 医学物理人员 维修人员
射线装置名称
型号
生产 厂家
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年度使用射线装置情况表
主要 购入 参数 日期
出厂 日期
工作场所名称
用途
场所检测情况(时 间、合格/不合格)
设备性能检测情况 （时间、合格/ 不合格）
备注：“主要参数”是指χ 射线机的额定电压（KV）和额定电流（mA）、加速器的额定线束能量（Mev）等主要性能参数。
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最大等效年操作量
序 号
工作场所名称
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年度使用非密封型放射性同位素情况表
Bq 最大等效库存量
Bq
工作场所级别
核素 最大等效日操作量
名称
(Bq)
用
途
场所检测情况
设备性能检测情况
（时间、合格/不合格） （时间、合格/不合格）
备注：“最大等效日操作量”、“ 最大等效年操作量” 、“最大等效库存量”应当按照有关标准计算得出。
2、“工程类型”一栏填写新建、改建或扩建； 3、“放射诊疗项目” 一栏在相应内容后面的□中打√。
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年度基本情况登记表（二）
开展相应类别放射诊疗工作配套设备概况
开展相应类别放射诊疗工作配备安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品概况 放射诊疗和放射防护管理规章制度题录 相关规章制度已上墙
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序 号
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年度退役源、闲置源处置情况表
退役源处置情况
原所在场所名称
处置 时间
处置方式
许可注销 日期
备注
闲置源处置情况
序 号
闲置源名பைடு நூலகம்称
数量
购 入 购入活度 原 所 在 场 所 处 置
时 间 (Bq) 名
称 时间
处置方式
处置场所名称
处置场所防护
措
施
备注
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