工伤职工旧伤复发治疗申请表(2021年参考新格式)

工伤职工旧伤复发治疗申请表（2021年参考新格式）
工伤职工所在单位（或其本人）填写
用人单位
职工姓名性别工伤时间
身份证号码联系电话
工伤认定时间工伤认定书编号伤残部位 本人签名：
工伤保险定点医疗机构填写
工伤复发情况
症 状
体 征
辅助检查（可附检查、检验单）
诊 断
治疗计划治疗方案治疗期限
定点医院科室主任或副主任医师审核意见： 定点医疗机构意见：
（盖 章）
签 名： 年 月 日 年 月 日
用人单位意见： 工伤保险经办机构意见：
（盖 章） （盖 章）
年 月 日 年 月 日备 注
申请旧伤复发治疗及医疗费用报销程序告知书：
1.本表所称旧伤复发是指工伤人员经过治疗，伤情已稳定或相对稳定一段时间后，又在原工伤部位（伤口）出现与原工伤致病因素有关的活动性病灶和明显体征。

工伤后遗症，以及自我感觉症状，不属于工伤复发治疗的范畴。

2.工伤职工因工伤复发需要治疗的，持工伤定点医院的病历，到工伤保险经办机构领取本表逐项填写完整后，报经工伤经办机构审批盖章后方可治疗；定点医院应根据客观病情，据实、认真填写。

3.申请治疗时限一般为1个月，最长不超过2个月。

4.本表一式二份：工伤职工和工伤经办机构各一份。

报销医疗费用时，须填写《黄山市职工工伤待遇审批表》提供《工伤认定决定书》复印件、本表原件、本次工伤复发就诊病历的复印件、发票、出院记录、费用清单等资料。

5.对本审核结果有争议的，请向劳动鉴定委员会申请旧伤复发确认。