放射工作人员证申请表

放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

二、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断放射学2A包括普通摄影、透视、胃肠造影、床边机、CT、C型臂等；其它2F包括骨密度仪、碎石等）
三、“批准证书编号”单位不填。

四、申报本表时需提交以下资料：
（一）《放射工作人员证申请表》1份；
（二）放射工作人员居民身份证（复印件）1份；
（三）放射工作人员近期2寸免冠正面半身彩色照片1
张（背面注明工作单位和姓名）；
（四）职业健康检查机构出具的2年内职业健康检查合格证明材料复印件（新上岗放射工作人员6个月内）1份；
（五）2年内放射卫生知识培训合格证明材料复印件1份；
（六）具有相应资质的放射卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件）放射卫生技术服务机构出具的1年内个人剂量监测合格证明材料复印件（新上岗6个月内放射工作人员可提供个人剂量监测委托协议复印件）1份。

五、提交资料时需查验原件，留存复印件，复印件加盖公章。

放射工作人员证个人申请表。