重度颅脑损伤合并脑性耗盐综合征、抗利尿激素分泌异常综合征的早

重度颅脑损伤合并脑性耗盐综合征、抗利尿激素分泌异常综合征的早期临床诊断意义及预后分析
贺　龙　王　莎　常祥平　李　欣　袁世君　代巧英　贺恒旺　智孔亮
【摘要】　目的　探讨重度颅脑损伤合并脑性耗盐综合征、抗利尿激素分泌异常综合征早期诊断的临床意义及预后分析。

方法　将47例重度颅脑损伤患者按照脑性耗盐（CSWS）、抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的诊断标准分为CSWS 组和SIADH 组，比较两组实验室检查并采用Cox 风险比例分析预后影响因素。

结果　①CSWS 组在治疗后心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）降低，与治疗时比较有显著性差异（P <0.05或P <0.01）
；②治疗结束后，CSWS、SIADH 患者格拉斯哥预后（GCS）评分3分以下、5分患者明显低于4分组（P <0.05）；④Cox 风险比例模型分析显示，颅底骨折、脑血肿、血渗透压、血钠、皮质醇（HC）、醛固酮（AL）为CSWS、SIADH 患者预后危险因素，CSWS 与ANP、BNP 具有明显的相关性。

结论　重度颅脑损伤CSWS、SIADH 可以通过CVP、ADH 以及ANP、BNP 变化进行鉴别，同时对预后有重要影响。

【关键词】　重度颅脑损伤；脑性耗盐综合征；抗利尿激素不适当分泌综合征；诊断；预后中图分类号：R651 文献标识码：A 文章编号：1006-351X（2017）04-0216-05
The significance of early diagnosis and prognosis with severe head injury and cerebral salt wasting, abnormal secretion of antidiuretic hormone syndrome HE Long, WANG Sha, CHANG Xiang -ping, LI Xin, YUAN Shi -jun, DAI Qiao -ying, HE Heng -wang, ZHI Kong -liang. Department of Neurosurgery, the First Hospital of Handan, Hebei 056002, China
Corresponding author: HE Long , Email: winter6128@
【Abstract 】 Objective To investigate the significance of early diagnosis and prognosis for severe traumatic cerebral injury combined with cerebral salt wasting and abnormal secretion of antidiuretic hormone syndrome. Method 47 cases of severe traumatic cerebral injury were divided into syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion （SIADH） group and cerebral salt wasting （CSWS） group according to CSWS, SIADH diagnostic criteria. Laboratory tests were compared between groups. Prognosis and hazards factors were analyzed by Cox proportional analysis.Results
① Atrial natriuretic peptide （ANP）, brain Natriuretic Peptide （BNP） of CSWS group reduced after 
treatment, which had a significant difference compared to the treatment （P <0.05 or P <0.01）.②After treatment, GCS score<3 and 5 point in CSWS, SIADH patients were significantly lower than four point group （P <0.05）.④ Cox proportional hazards model analysis showed that skull fracture, cerebral hematoma, blood osmolality, sodium, hydrocortisone （HC）, aldosterone （AL） were hazard factors for CSWS, SIADH. ANP, BNP had obvious relevance with CSWS. Conclusion CSWS, SIADH can be identified by CVP, ADH, ANP and BNP after severe traumatic cerebral injury, which have a major impact on the prognosis.
【Key words 】 Severe brain injury; Cerebral salt wasting syndrome; Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone; Diagnosis; Prognosis
基金项目：河北省邯郸市科学技术研究与发展计划项目（1323108136）作者单位：056002河北，邯郸市第一医院神经外科
·论　著·
重度颅脑损伤后出现的低钠血症多以脑性耗盐
综合征（cerebral salt-wasting syndrome，CSWS）为
多见，其次为抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，
SIADH）。

在重度颅脑损伤及其治疗的过程中，脑部原发性和继发性的病理改变，导致机体水盐代谢平衡紊乱，从而使患者病情恶化，甚至死亡［1-2］。

因此，尽早鉴别重度颅脑损伤后的这两类并发症有利于早期治疗及预后［3］。

本研究旨在探讨CSWS、SIADH 的早期诊断意义，及其对预后的影响，现报道如下：
资料与方法
1.临床研究对象
表1　两组患者的颅脑损伤原因比较
组别
性别
（男/女）
年龄
（岁）
GCS
评分
车祸损伤
（n, %）
坠落致损伤
（n, %）
殴打致伤
（n, %）
广泛性挫伤
（n, %）
CSWS26/648.6±5.8 5.23±2.4320（68.97）7（63.64）5（71.43）9（60.00）SIADH7/849.1±6.2 5.79±2.599（31.03）4（36.36）2（28.57）6（40.00）
表2　两组患者颅脑损伤比较
组别脑内血肿硬膜下血肿硬膜外血肿颅底骨折GCS评分（n, %）（n, %）（n, %）（n, %）3~5分6~8分
CSWS4（80.00）5（41.67）3（37.50）5（55.56）158 SIADH1（20.00）7（58.33）5（62.50）4（44.44）177选取2008年2月至2013年4月在本院重症监护室和神经内科收治的重度颅脑损伤合并CSWS、SIADH患者47例，其中男性33例，女性14例，年龄在28~70岁，平均年龄48.9±20.28岁。

重度颅脑损伤的原因为：车祸损伤29例，坠落所致损伤11例，殴打致伤7例。

47例患者中广泛性脑挫伤15例，脑内血肿5例，硬膜下血肿12例，硬膜外血肿8例，硬膜下及外均有血肿3例，脑干原发性损伤4例，合并颅底骨折9例，均经格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分均在8分及以下，其中3~5分患者23例，6~8分患者24例。

入院后的第2~11天，患者表现低血钠、低血渗透引起的神经系统症状，血钠浓度经检查在130mmol·L-1（正常值135~145mmol·L-1）以下。

21例患者表现为精神萎靡、嗜睡或者烦躁等，13例表现为意识障碍或昏迷深度加深，10例出现抽搐样发作，8例表现脱水样症状，两组GCS评分如表2。

 两组患者的一般临床资料见表1。

SIADH的诊断标准为：①尿钠>20mmol·L-1、24h尿钠>80mmol·24h-1及血钠<130mmol·L-1；
②血渗透压<270mOsm·L-1，而尿渗透压呈升高趋势，且明显高于血渗透压；③患者肾功能、甲状腺、肾上腺皮质功能均表现正常，同时患者并未表现血容量不足及水肿；④中心静脉压>0.98kPa（正常值0.05~0.12kPa），血细胞比容偏低。

CSWS的诊断标准：①中心静脉压<0.49kPa，血细胞比容正常或偏高；②24h尿钠>80mmol·24h-1及血钠<130mmol·L-1，心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）或脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）均有增高现象；③患者肾功能、甲状腺、肾上腺皮质功能均表现正常；④血渗透压<270mOsm·L-1（正常值280~320mOsm·L-1）［4］。

 
2. 实验室检测
检测患者24h尿钠、尿量浓度、血渗透压，CVP，采用全自动生化分析仪检测血钠，采用放射免疫法检测血浆中皮质醇（hydrocortisone，HC）、醛固酮（aldosterone，AL）浓度，酶联免疫法检测血浆ANP、BNP含量，液相二级质谱法（LC-MS-MS）快速定量测定血浆ADH。

比较治疗开始时、治疗3个月后患者上述指标变化。

3. 治疗方法
对于CSWS患者主要采用补充血容量同时持续输入生理盐水，维持钠盐平衡。

当患者24h尿量超过4000ml时，患者在补盐的同时尚需要给予醋酸去氨加压素注射液1~4μg的（抗利尿激素，深圳翰宇药业股份有限公司，H20064093，），适当加大20%甘露醇（上海长征富民药业铜陵有限公司，H34024043）的剂量（250~500ml）从而防治低钠性脑组织水肿。

对于SIADH患者治疗手段，按照症状轻重分别对待。

对于轻、中度SIADH患者（血钠在120~130mmol·L-1之间，患者的意识清醒）采用限水治疗，给与一定剂量脱水药（20%甘露醇）并适当调整，补充生理盐水（给钠时先补充缺失钠的一半量，然后每天按照4.5g钠进行补充）。

补钠量按照公式：补钠量（mmol·L-1）=（血清钠正常值-血清所测血清钠值）×体质量×0.6，再按照每17mmol 钠离子相当于1g氯化钠，计算换成盐水量，每天分2~3次给予补充，注射钠盐（山东康宁药业有限公司，H37022098）时不宜过快，以每小时血钠升高浓度不超过0.7mmol·L-1为度，从而防止细胞减缩过快，引起脑体积缩小而导致的颅内出血等病变，此外根据需要可给予20~40mg呋塞米静脉注射。

纠正激素失衡采用ACTH 50U·d-1，肌肉注射。

对于昏迷或者症状较为严重患者通过鼻饲管进行补充，症状改善后采用限水治疗，控制液体补充量在1000ml左
右。

所有患者在治疗时均需要检测血钠、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、尿钠、尿量以及血浆渗透压等。

4. 近期疗效与随访分析
治疗9个月后，采用格拉斯哥预后评分（GOS 评分）评价重度颅脑损伤患者预后情况，同时采用Cox 回归分析预后好坏的影响因素。

5.统计学分析
采用SPSS19.0中文版统计软件包对各项数据进
行统计分析，对于计量资料采用x -±s ，两组数据之间采用配对样本的t 检验比较，采用Cox 风险比例模型分析CSWS、SIADH 与各检测指标的相关性，以P <0.05为差异具有统计学意义。

结　果
1. CSWS、SIADH 治疗前后实验室指标变化（表3）
表3　CSWS、SIADH 治疗前后实验室指标变化
组别血钠（mmol·L -1）血渗透压（mOsm·L -1
）24h 尿钠
（mmol·L -1）24h 尿量
（ml/24h）ANP （pg·mL -1）BNP （pg·mL -1）HC （μg·dL -1
）AL
（pg·dL -1）CSWS 115.5±9.3244.3±13.189.1±8.44928±213202.3±42.9236.5±41.641.2±8.0119.3±18.2136.2±4.7a 285.8±9.5a 64.5±6.1b 2887±197b 120.8±21.1b 131.4±22.5b 24.3±5.7b 122.4±13.1a SIADH
112.8±8.7241.9±10.890.2±8.5379±22113.5±9.3130.9±14.846.2±7.3108.3±17.2135.4±5.1 a
281.6±8.4a
63.7±6.8b
1164±109b
118.4±13.6
134.7±15.3
27.5±5.9b
115.5±10.9a
注：第一行为治疗时，第二行为治疗3个月后；与治疗时比较，a P <0.05，b P <0.01 
研究显示，CSWS 组在治疗后3个月，血钠、血渗透压、CVP 均升高，同治疗时相比具有统计学意义（P <0.05或P <0.01），而24h 尿钠、24h 尿量、ANP、BNP、HC 及AL 与治疗时相比均显著降低（P <0.05或P <0.01）。

SIADH 组在治疗后3个月，血钠、血渗透压，同治疗时相比差异有统计学意义（P <0.05或P <0.01），而24h 尿钠、24h 尿量、CVP、HC 及AL 与治疗时相比均显著降低（P <0.05或P <0.01）。

2. 治疗2w ADH 变化（图）
……正常人体参考值
术后时间（d）
A D H 浓度值（n g /L ）
图　治疗2w 内CSWS、SIADH 患者ADH 变化曲线
治疗2w 内，CSWS 患者血清中ADH 呈逐渐下降趋势，在治疗第5d 后开始上升，但是2w 内仍未恢复至术前水平，而SIADH 患者在治疗开始时ADH 呈逐步升高的趋势，从第4d 开始ADH 在逐步降低，但是2w 内尚未恢复至术前水平。

3. 近期疗效GOS 评分（表4）
表4　治疗后GOS 评分比较
组别GOS 评分
3及分以下（n ，%）4分（n ，%）5分（n ，%）平均分
CSWS 6（18.75）a
18（56.25）8（25.00）a 4.6±0.3SIADH
2（13.33）a 10（66.67）3（20.00）a 4.3±0.4
注： GOS 评分与4分组比较，a P <0.05
治疗结束后，CSWS、SIADH 患者GOS 评分为4
分患者居多，而3分以下、5分患者明显低于4分组（P <0.05）。

4. CSWS、SIADH 预后相关因素分析（表5~6）
表5　CSWS 预后的相关因素的Cox 模型分析
因　素
βS.E.χ2值OR 值95%CI P 值颅底骨折 1.280.9314.86 3.61 1.62~13.510.003脑血肿0.580.78 6.23 2.06 1.34~5.770.030ANP 0.750.81 6.78 2.19 1.41~6.280.027血渗透压0.490.60 5.88 1.78 1.21~3.220.038血钠-0.670.7510.66 2.63 1.81~7.800.009尿量0.330.47 1.22 1.010.85~1.830.069BNP 0.450.62 5.91 1.55 1.21~3.970.040HC 0.630.71 6.88 1.30 1.04~3.750.034CVP -0.570.718.56 1.59 1.17~5.450.029AL 0.570.69 5.88 1.18 1.02~4.230.038表6　SIADH 预后的相关因素的Cox 模型分析
因　素βS.E.2值OR 值95%CI P 值颅底骨折 1.330.9613.62 2.85 1.56~12.330.000脑血肿0.630.767.51 2.41 1.29~5.850.029ANP 0.220.37 1.650.640.41~0.850.123血渗透压0.510.61 6.27 1.49 1.14~4.530.036血钠-0.660.7811.37 2.41 1.73~7.690.008尿量0.390.41 1.39 1.120.91~1.650.074BNP 0.390.51 1.91 1.030.89~1.820.067HC 0.610.687.14 1.58 1.08~4.360.033CVP 0.660.859.98 1.67 1.20~5.030.021AL
0.53
0.67
5.44
1.39
1.04~4.44
0.039
随访患者6个月，CSWS患者中有4例死亡（12.5%），SIADH患者中有2例死亡（13.3%）。

在校正性别、年龄等因素后，进一步以预后作为因变量（GOS评分在4分以上者为0，3分及以下为1），以实验室检测各指标、颅底骨折及脑血肿等为自变量行Cox模型分析。

结果显示，CSWS、SIADH预后均与颅底骨折、脑血肿、血浆渗透压、血钠、中心静脉压（CVP）、HC、AL有一定相关性，此外CSWS 与ANP、BNP呈一定得相关性，而SIADH与其没有明显的相关性。

讨　论
重度颅脑损伤后患者出现低钠血症主要为CSWS，其次为表现为SIADH［5-6］，造成这两种状况主要原因是重度颅脑损伤后导致下丘脑-垂体调节失衡，引起水盐代谢障碍，临床表现为服用大剂量脱水剂降颅内压形成［7-8］。

通过本研究显示，47例重度颅脑损伤患者中有32例为CSWS患者，而15例为SIADH患者，这也从侧面说明重度颅脑损伤后主要造成的是CSWS。

目前对于CSWS的发病机制尚部分学者认为心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）以及毒毛旋花子苷K样复合物在CSWS的发病过程中起着重要作用，主要是下丘脑损伤后引起ANP释放，竞争性抑制肾小管上的抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH）受体，从而导致钠水重吸收通道被阻滞，导致钠水大量排出，形成高尿钠、高尿量，而钠的大量排除势必导致低钠血症［9］。

机体出现大量钠的丢失，易出现烦躁、精神萎靡、嗜睡，严重时患者易出现昏迷加深、抽搐等症状［10］。

本文临床资料显示，所有CSWS患者均表现出低钠血症。

SIADH发病的主要原因是下丘脑损伤后出现的水肿导致下丘脑-垂体调节系统紊乱，导致ADH释放增多，导致肾小管对水分的重吸收明显增加，而水的排泄出现明显障碍，形成稀释性低钠血症。

临床上对于低钠血症的主要治疗手段是补钠和补液。

临床上对于CSWS、SIADH的诊断鉴别主要是依赖于ADH以及ANP、BNP的变化［11］。

本研究显示，在治疗2w内，CSWS患者血清中ADH呈逐渐下降趋势，在治疗第5天后开始上升，但是2w内仍未恢复至术前水平，而SIADH患者在治疗开始时ADH 呈逐步升高的趋势，从第4天开始ADH在逐步降低，但是2w内尚未恢复至术前水平，从两者的变化来看，
CSWS患者治疗前ADH下降，而SIADH则上升。

通过Cox风险比例模型分析，也证实CSWS、SIADH 预后与ADH高低有显著相关性，说明患者在治疗时ADH的变化对患者的预后有一定得影响。

CSWS 患者治疗时ANP、BNP均明显增高且与治疗后相比P<0.05，而SIADH患者在治疗时ANP、BNP略有降低。

临床研究已经证实，ANP、BNP是强大的利尿利钠作用的活性肽，下丘脑-垂体系统损伤时ANP、BNP浓度降低，而其浓度的降低导致对ADH的抑制作用减弱，这也许是SIADH患者治疗初期出现ADH 增高的一个原因。

通过Cox模型分析患者预后的影响因素，结果显示血钠降低、血渗透压、HC、AL均为患者预后的影响因素。

这一结果说明，患者在治疗时，血钠降低越多，血渗透压越低，血清中HC、AL含量越高，患者的预后越差。

此外，CSWS患者还与ANP、BNP 增高等密切相关，SIADH与ADH的增高有明显的相关性。

综上，CSWS患者ANP、BNP、HC、AL在治疗时明显增高，而CVP、ADH在治疗初期明显降低；SIADH患者在治疗时ADH、HC、AL及CVP明显增高。

所有患者预后均与HC、AL、CVP、ADH有关。

参　考　文　献
［1］　Sorkhi H, Salehi Omran MR, Barari Savadkoohi R, et al. CSWS Versus SIADH as the probable causes of hyponatremia in children 
with acute CNS disorders ［J］. Iran J Child Neurol, 2013, 141
（1）:104-108.
［2］　Moro N，Katayama Y，Igarashi T，et al. Hyponatremia in patients with traumatic brain injury: incidence, mechanism, and response to 
sodium supplementation or retention therapy with hydrocortisone［J］. 
Surg Neurol, 2007, 68（4）:387-393.
［3］　Leonard J, Garrett RE, Salottolo K, et al. Cerebral salt wasting after traumatic brain injury: a review of the literature［J］. Scand J 
Trauma Resusc Emerg Med, 2015, 11（23）:98.
［4］　Raghunathan V, Dhaliwal MS, Gupta A, et al. From cerebralsalt wasting to diabetes insipidus with adipsia: case report of a child 
with craniopharyngioma［J］. J Pediatr Endocrinol Metab, 2015,28
（3-4）:323-326.
［5］　Wu X, Zhou X, Gao L, et al. Diagnosis and management of combined central diabetes insipidus and cerebral salt wasting syndrome after 
traumatic brain injury［J］. World Neurosurg, 2016, 88:483-487.［6］　Yumoto T, Sato K, Ugawa T, et al. Prevalence, risk factors, and short-term consequences of traumatic brain injury-associated hyponatremia
［J］. Acta Med Okayama, 2015, 69（4）:213-218.
［7］　Ichimura S, Fahlbusch R, Lüdemann W. Treatment of Hyponatremia 
with Tolvaptan in a Patient after Neurosurgical Treatment of a 
Pituitary Tumor: Case Report and Review of Literature［J］. J 
Neurol Surg Rep, 2015, 76（2）:e279-281. 
［8］　Lee YF, Tsai CK, Liang CS, et al. High-dose risperidone induced latent syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion with 
seizure presentation［J］. Clin Neuropharmacol, 2015, 38（4）:154-
155.
［9］　Cortina G, Hansford JR, Duke T. Central diabetes insipidus and cisplatin-induced renal salt wasting syndrome: a challenging 
combination［J］. Pediatr Blood Cancer, 2016, 63（5）:925-927.［10］　Achinger SG，Arieff AI，Kalantar-Zadeh K，et al. Desmopressin acetate （DDAVP）-associated hyponatremiaand brain damage: a 
case series［J］. Nephrol Dial Transplant, 2014, 29（12）:2310-2315.［11］　Yim SY，Seo YS，Jung CH，et al. Risk factors for developing hyponatremia during terlipressin treatment: a retrospective 
analyses in variceal bleeding［J］. J Clin Gastroenterol, 2015,49
（7）:607-612.
（收稿日期：2016-12-16）
脑卒中类型与复发的Logistic回归预测
郭维恒　于　萍　赵海亮　王立芹
【摘要】　目的　本研究拟构建脑卒中缺血性或出血性分型回归模型、脑卒中复发回归模型。

方法　
2012年５月-2013年９月在河北医科大学第二医院因脑卒中入院治疗244例患者的病例，对其出院后进行
随访，平均随访时间为18个月。

通过IBM SPSS进行Logistic回归分析，采用向前法，获得Logistic回归方
程。

并用Cox & Snell R Square检验计算拟合优度，获得预测准确率。

使用SMOTE算法用R语言平衡数据。

结果　脑卒中分型的回归模型检验拟合优度为0.634，预测准确率为86.1%；缺血性脑卒中复发预测的回归
模型检验拟合优度为0.236，其灵敏度为28.6%，出血性脑卒中检验拟合优度为0.272，其灵敏度为60%；
SMOTE算法处理缺血性脑卒中复发预测数据，获得的回归模型Cox & Snell R Square检验拟合优度为0.488，
灵敏度为89.3%。

结论　缺血性与出血性脑卒中类型可以使用Logistic回归进行辅助诊断，以提高诊断准确率；
脑卒中患者的复发可以根据出院后对其健康检测的数据代入Logistic回归方程评估，继而针对性进行强化二
级预防管理。

【关键词】　脑卒中；Logistic回归分析；判别分析； SMOTE；不平衡数据
中图分类号：R743.32 文献标识码：A 文章编号：1006-351X（2017）04-0220-06
Logistic discriminant analysis of stroke type and recurrence GUO Wei-heng, YU Ping, ZHAO Hai-liang, WANG Li-qin.
School of Public Health, Hebei Medical University. Shijiazhuang 050051, China
Corresponding author: WANG Li-qin, Email: wliqin5673696@
【Abstract】 Objective To build a discriminant analysis model for stroke type diagnosis and prediction 
of stroke recurrence. Method　We retrospectively collected clinical data of 244 acute stroke patients admitted to 
the Second Hospital of Hebei Medical University from May 2012 to September 2013, with an average of 18-months 
follow-up. Stroke type models and recurrence models were built with SPSS and R. Logistic regression by IBM SPSS. 
Cox & Snell R Square test was used to obtain the prediction accuracy. We used SMOTE algorithm when dealing with 
unbalanced data. Results The result of Cox & Snell R Square test in stroke type prediction was 0.634. Prediction 
accuracy was 86.1%.The result of Cox & Snell R Square test in ischemic stroke and hemorrhagic stroke recurrence 
prediction was 0.236 and 0.272, respectively. Prediction sensitivity was 28.6% in ischemic stroke and 60% in 
hemorrhagic stroke. We used SMOTE algorithm when dealing with unbalanced data in the ischemic stroke recurrence 
作者单位：050051…石家庄，河北医科大学公共卫生学院（郭维恒，赵海亮，王立芹）；河北医科大学第二医院神经内科（于萍）
·论　著·。