稳定型心绞痛PPT课件
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贫血等患者。 冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能 障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、 胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上
需注意鉴别。
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007
心绞痛严重程度分级
一． I级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但 紧张、 快速或持续用力可引起心绞痛的发作
但可提示与心绞痛有关的其他情况 稳定型心绞痛的胸部X线一般是正常的
慢性稳定型心绞痛的检查
静息心电图
所有有心绞痛症状的患者均应记录12导联心电图 约半数心电图可是正常的,但可帮助在发作时鉴
别诊断 静息心电图正常的心绞痛患者中约半数在发作时心
电图可有ST段抬高或压低,均提示心肌缺血 静息心电图ST段压低或T波倒置患者中,胸痛发作
阿司匹林(证据水平A)。
二．
(2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜
2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水A)。
三．
(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全
的患者，使用ACEI(证据水平A)。
四．
(4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。
>190 (4.91) 160-189 (4.13-
4.89): 考虑选用药物
冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病，糖尿病，多危险因素10年危险性>20%
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239
( )内为mmol/L
慢性稳定型心绞痛药物治疗
No 考虑其他病因
ST-抬高
立即溶栓 或PCI
ACS
ST-降低 No
Yes TnI阳性
No
Yes
其它检查如 胸片、胃镜等
Yes
No
抗栓治疗
造影和超声检查 SA或其他
慢性稳定型心绞痛的临床表现
症状特征
疼痛的性质 疼痛的部位 疼痛持续的时间 疼痛的诱发原因 疼痛的缓解方式
慢性稳定型心绞痛的临床表现
慢性稳定型心绞痛的体格检查通常是正常的 体格检查一般不能帮助确诊冠心病心绞痛，
慢性稳定型心绞痛的发病机理
心肌氧供 1 冠脉灌流量 ①主动脉舒张压 ②心室舒张间期 ③冠脉大支的血流阻抗 ④冠脉小支的血流阻抗 2 冠脉血氧含量
心肌氧耗 二重乘积：心率×收缩压
1 心肌张力 (劳累、激动、左心衰时↑)
2 心肌收缩强度 (收缩压增高时↑)
3 心率
劳累诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”水平上发生
估者。 (2)心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可
能性较大者。 IIa类: (1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复 发，需了解缺血部位者。(2)在有条件的情况下可替
代心电图运动试验。 (3)非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，
可替代心电图运动试验。 (4)评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。 (5)已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了
心脏的危险因素中最有力的预测因素是左室 功能
粥样动脉硬化累及冠脉系统的解剖范围和 严重程度
近期冠状动脉斑块破裂的证据 一般健康状况及非冠状动脉疾病情况
慢性稳定型心绞痛的危险度分层
一般状况和非冠状动脉疾病
年龄是独立的危险因素 合并其他器质性疾病：慢性肾功能衰竭、慢
性阻塞性肺部疾患、脑血管疾病、肿瘤等 合并其他用药情况
五．
六．
IIa类:
七．
(1)有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)。
八．
(2)对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水
平B)。
九．
(3)有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率＞2％)接受强化他汀类药物治疗，
LDL－C的目标值＜2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水平A)。
慢性稳定型心绞痛— 诊断和治疗
AS与CHD临床表现
动脉粥样硬化血栓形成: 是具共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 纤维斑块 粥样硬化斑块 裂隙和血栓形成
不稳定性
} 心绞痛 ACS
心肌梗死
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
年龄增长
缺血性卒中 危重/的TI下A肢缺血
心血管死亡
心绞痛的分型
调脂治疗
研究表明, 降低LDL-C可降低CHD的不良缺血 事件
对确诊的CHD包括慢性稳定性心绞痛的患者, 即使LDL-C水平轻中度升高, 也应推荐使用他 汀类药物降脂治疗
ACP慢性稳定性心绞痛处理指南(2004)
基于近来临床试验的证据建议修改的ATP III在不同危险类别 治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点（mg/dL)
时”假性正常化”也是支持心绞痛的另一个指征
慢性稳定型心绞痛的检查
运动心电图
对于完全性右束支传导阻滞或静息时ST 段压低＜1mm，预测冠心病可能是良好 的适应症
对高度可能冠心病的患者不适宜行运动 试验
对既往MI病史或冠造已确诊的冠心病者 运动试验有助于确定功能状态和预后
慢性稳定型心绞痛的查
如果β受体阻滞剂不能耐受则可用长效钙拮 抗剂代替β受体阻滞剂
慢性稳定型心绞痛药物治疗
钙通道阻滞剂
作用机理
阻滞钙离子的细胞内流，使心肌收缩力下 降
血管扩张，降低动脉压，减轻心脏负荷 解除冠状动脉痉挛，增加心内膜下血流 降低血液黏度，抗血小板聚集
慢性稳定型心绞痛药物治疗
钙通道阻滞剂
二．
三． IV级：任何体力活动均可引起心绞痛发作
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007
冠状动脉狭窄的分级：
I级：25%～49% II级：50%～74% III级： 75%～99%（严重狭窄） IV级： 100%（完全闭塞）
胸痛病人的评价与处理
胸痛
心电图
考虑止痛药如硝酸甘油
疑诊ACS Yes 给与阿斯匹林和β阻滞剂
危险分层
LDL-C目标值
启用TLC
考虑药物治疗
高度危险
冠心病或其等危症 (10年危险>20%)
中度高危
2+危险因子 (10年危险10-20%)
中度危险
2+ 危险因子 (10年危险<10%)
<100 (2.6) 可选:<70 (1.8)
<130 (3.36) 可选:<100 (2.6)
<130 (3.36)
抗血小板治疗
阿司匹林是预防动脉血栓的药物治疗 的基石
无禁忌症者均应常规口服阿司匹林 75--150mg/d与160-325mg/d的剂量的
阿司匹林在减少事件方面是相似的 每日剂量低于75mg则益处减少
慢性稳定型心绞痛药物治疗
抗血小板治疗
无进一步研究证实氯吡格雷对稳定性 心绞痛的疗效
对稳定性心绞痛最好在有使用阿司匹 林绝对禁忌症者口服氯吡格雷
解心肌缺血部位者
慢性稳定型心绞痛的检查
计算机断层扫描(CT)
多排CT是最有前景的无创性冠脉成像技术 可清晰显示冠脉血管壁和斑块的性质
CT血管造影适用于冠心病可能性小,而运动 心电图和负荷成像检查不能提供明确结论 的患者 更重要的是阴性预测值可达93%-99%
慢性稳定型心绞痛的检查
冠状动脉造影术
一○．
IIb类: 糖尿病或代谢综合征合并低HDL－C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药
物治疗(证据水平B)。
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007
慢性稳定型心绞痛药物治疗
1 抗血小板药物 2 β受体阻滞剂
3 降脂治疗 4 ACEI
5 硝酸酯类 6 钙通道阻滞剂
慢性稳定型心绞痛药物治疗
应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛 尔、美托洛尔、比索洛尔等
一般以口服为主，剂量应个体化调整 不伴劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张
应用
慢性稳定型心绞痛药物治疗
β受体阻滞剂不良反应
心动过缓， 体位性低血压 心室功能抑制 支气管痉挛 突然停药的戒断症状
慢性稳定型心绞痛药物治疗
不良反应 小动脉扩张可致头痛、眩晕、潮红、血压
降低、心率增快
亦可引起水钠潴留，下肢及踝部水肿
慢性稳定型心绞痛药物治疗
钾通道开放剂（尼可地尔）
有双重机制（钾通道激动剂／硝酸盐制剂） 长期用药可产生抗心绞痛作用的耐受，但
通常在PCI后联合应用阿司匹林和氯 吡格雷
慢性稳定型心绞痛药物治疗
β-受体阻滞剂
基于对死亡率和患病率的影响,强烈考虑将β-阻 滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗 目前β-阻滞剂似乎未得到充分利用
糖尿病不是应用β-阻滞剂的禁忌症, 与非糖尿病 相比似乎可获得相同甚至更多的益处
慢性稳定型心绞痛药物治疗
低度危险
0-1 risk factor
<160 (4.13)
100 (2.6) 130 (3.36) 130 (3.36) 160 (4.13)
>100 (2.6) <100 (2.6): 考虑选用药物 >130 (3.36) 100-129 (2.6-
3.34) 考虑选用药物
>160 (4.13)
Ⅰ类适应症： 严重心绞痛(CCS分级3级以上),并高度怀疑冠心病,
特别是药物效果不佳者(证据级别B) 心源性猝死抢救存活者(证据级别B) 严重室性心律失常患者(证据级别C) 接受过心肌再血管化(PCI或CABG),术后复发心绞
痛(证据级别C)
慢性稳定型心绞痛的危险度分层
通常根据患者的4种特征评估危险度
β受体阻滞剂
机制：A 降低心率、心肌收缩力及心室
壁张力，而使氧耗量降低。
相对
B β-受体阻滞 后，α-受体张力
增高→非缺血区血管收缩 →对
抗血管扩张后的盗血作用
C 降低血压，减轻心脏负荷
慢性稳定型心绞痛药物治疗
β-受体阻滞剂
β-受体阻滞剂无禁忌症者应及时给予应用， 可改善近期和远期预后,减少事件
慢性稳定型心绞痛药物治疗
不同的硝酸盐制剂
硝酸甘油 - 舌下含服 二硝酸异山梨醇酯
5-单硝酸异山梨醇酯
慢性稳定型心绞痛药物治疗
硝酸盐的特性
硝酸甘油
二硝酸/单硝酸异山梨醇
快速短效制剂
作用时间慢长效制剂
急性治疗
慢性治疗
慢性稳定型心绞痛药物治疗
硝酸甘油耐药
硝酸酯类药物易出现快速耐受性，主要表 现为原来的剂量逐渐失去疗效，患者症状 加重，必须不断增加剂量才能控制症状
慢性稳定型心绞痛的治疗
治疗目的
预防心梗和猝死，延长生命 减轻症状和缺血发作，改善生活质量
治疗策略
抗心绞痛治疗 •发作期治疗（休息、硝酸甘油） •缓解期治疗（药物、介入和手术）
教育和消除危险因素
改善预后的药物治疗建议:
一．
I类: (1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服
超声心动图
排除主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病的患者 胸痛发作过程中或缓解后30分钟内进行检
查，可评估心肌缺血的范围（左室节段性 运动异常）
慢性稳定型心绞痛的检查
运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议
I类: (1)静息心电图异常、LBBB、ST段下降＞lmm、 起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛
初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 自发型心绞痛 梗塞后心绞痛
变异型心绞痛
慢性稳定型心绞痛的定义
指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周 内无显著变化的患者。
心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型 心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重
二． II级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、 饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞 痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度 平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限。
一． III级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度 平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛
慢性稳定型心绞痛药物治疗
减少耐药的方法
减少用药次数 尽可能用小的剂量 间歇给药，一天中停药10小时以上 可用含硫基的转换酶抑制剂，它
可拮抗血流动力反向调节作用
慢性稳定型心绞痛药物治疗
钙通道阻滞剂
速效或短效二氢吡啶类钙拮抗剂会增加心脏 不良反应
长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙拮 抗剂可能缓解慢性稳定性心绞痛症状而不增 加心脏不良事件
ACE抑制剂
ACE抑制剂可降低心血管死亡、MI和猝中的 发生率
所有冠心病并且有糖尿病和/或左室 功能衰竭的患者，应用ACE抑制剂
ACEI对CHD和糖尿病进行二级预防特别有益
慢性稳定型心绞痛药物治疗
硝酸盐制剂
对既往有MI或冠心病的患者，硝酸酯类并未显 现出有降低死亡率的作用
如果β受体阻滞剂不能耐受则可用长效硝酸酯 类代替β受体阻滞剂
需注意鉴别。
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007
心绞痛严重程度分级
一． I级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但 紧张、 快速或持续用力可引起心绞痛的发作
但可提示与心绞痛有关的其他情况 稳定型心绞痛的胸部X线一般是正常的
慢性稳定型心绞痛的检查
静息心电图
所有有心绞痛症状的患者均应记录12导联心电图 约半数心电图可是正常的,但可帮助在发作时鉴
别诊断 静息心电图正常的心绞痛患者中约半数在发作时心
电图可有ST段抬高或压低,均提示心肌缺血 静息心电图ST段压低或T波倒置患者中,胸痛发作
阿司匹林(证据水平A)。
二．
(2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜
2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水A)。
三．
(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全
的患者，使用ACEI(证据水平A)。
四．
(4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。
>190 (4.91) 160-189 (4.13-
4.89): 考虑选用药物
冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病，糖尿病，多危险因素10年危险性>20%
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239
( )内为mmol/L
慢性稳定型心绞痛药物治疗
No 考虑其他病因
ST-抬高
立即溶栓 或PCI
ACS
ST-降低 No
Yes TnI阳性
No
Yes
其它检查如 胸片、胃镜等
Yes
No
抗栓治疗
造影和超声检查 SA或其他
慢性稳定型心绞痛的临床表现
症状特征
疼痛的性质 疼痛的部位 疼痛持续的时间 疼痛的诱发原因 疼痛的缓解方式
慢性稳定型心绞痛的临床表现
慢性稳定型心绞痛的体格检查通常是正常的 体格检查一般不能帮助确诊冠心病心绞痛，
慢性稳定型心绞痛的发病机理
心肌氧供 1 冠脉灌流量 ①主动脉舒张压 ②心室舒张间期 ③冠脉大支的血流阻抗 ④冠脉小支的血流阻抗 2 冠脉血氧含量
心肌氧耗 二重乘积：心率×收缩压
1 心肌张力 (劳累、激动、左心衰时↑)
2 心肌收缩强度 (收缩压增高时↑)
3 心率
劳累诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”水平上发生
估者。 (2)心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可
能性较大者。 IIa类: (1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复 发，需了解缺血部位者。(2)在有条件的情况下可替
代心电图运动试验。 (3)非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，
可替代心电图运动试验。 (4)评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。 (5)已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了
心脏的危险因素中最有力的预测因素是左室 功能
粥样动脉硬化累及冠脉系统的解剖范围和 严重程度
近期冠状动脉斑块破裂的证据 一般健康状况及非冠状动脉疾病情况
慢性稳定型心绞痛的危险度分层
一般状况和非冠状动脉疾病
年龄是独立的危险因素 合并其他器质性疾病：慢性肾功能衰竭、慢
性阻塞性肺部疾患、脑血管疾病、肿瘤等 合并其他用药情况
五．
六．
IIa类:
七．
(1)有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)。
八．
(2)对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水
平B)。
九．
(3)有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率＞2％)接受强化他汀类药物治疗，
LDL－C的目标值＜2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水平A)。
慢性稳定型心绞痛— 诊断和治疗
AS与CHD临床表现
动脉粥样硬化血栓形成: 是具共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 纤维斑块 粥样硬化斑块 裂隙和血栓形成
不稳定性
} 心绞痛 ACS
心肌梗死
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
年龄增长
缺血性卒中 危重/的TI下A肢缺血
心血管死亡
心绞痛的分型
调脂治疗
研究表明, 降低LDL-C可降低CHD的不良缺血 事件
对确诊的CHD包括慢性稳定性心绞痛的患者, 即使LDL-C水平轻中度升高, 也应推荐使用他 汀类药物降脂治疗
ACP慢性稳定性心绞痛处理指南(2004)
基于近来临床试验的证据建议修改的ATP III在不同危险类别 治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点（mg/dL)
时”假性正常化”也是支持心绞痛的另一个指征
慢性稳定型心绞痛的检查
运动心电图
对于完全性右束支传导阻滞或静息时ST 段压低＜1mm，预测冠心病可能是良好 的适应症
对高度可能冠心病的患者不适宜行运动 试验
对既往MI病史或冠造已确诊的冠心病者 运动试验有助于确定功能状态和预后
慢性稳定型心绞痛的查
如果β受体阻滞剂不能耐受则可用长效钙拮 抗剂代替β受体阻滞剂
慢性稳定型心绞痛药物治疗
钙通道阻滞剂
作用机理
阻滞钙离子的细胞内流，使心肌收缩力下 降
血管扩张，降低动脉压，减轻心脏负荷 解除冠状动脉痉挛，增加心内膜下血流 降低血液黏度，抗血小板聚集
慢性稳定型心绞痛药物治疗
钙通道阻滞剂
二．
三． IV级：任何体力活动均可引起心绞痛发作
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007
冠状动脉狭窄的分级：
I级：25%～49% II级：50%～74% III级： 75%～99%（严重狭窄） IV级： 100%（完全闭塞）
胸痛病人的评价与处理
胸痛
心电图
考虑止痛药如硝酸甘油
疑诊ACS Yes 给与阿斯匹林和β阻滞剂
危险分层
LDL-C目标值
启用TLC
考虑药物治疗
高度危险
冠心病或其等危症 (10年危险>20%)
中度高危
2+危险因子 (10年危险10-20%)
中度危险
2+ 危险因子 (10年危险<10%)
<100 (2.6) 可选:<70 (1.8)
<130 (3.36) 可选:<100 (2.6)
<130 (3.36)
抗血小板治疗
阿司匹林是预防动脉血栓的药物治疗 的基石
无禁忌症者均应常规口服阿司匹林 75--150mg/d与160-325mg/d的剂量的
阿司匹林在减少事件方面是相似的 每日剂量低于75mg则益处减少
慢性稳定型心绞痛药物治疗
抗血小板治疗
无进一步研究证实氯吡格雷对稳定性 心绞痛的疗效
对稳定性心绞痛最好在有使用阿司匹 林绝对禁忌症者口服氯吡格雷
解心肌缺血部位者
慢性稳定型心绞痛的检查
计算机断层扫描(CT)
多排CT是最有前景的无创性冠脉成像技术 可清晰显示冠脉血管壁和斑块的性质
CT血管造影适用于冠心病可能性小,而运动 心电图和负荷成像检查不能提供明确结论 的患者 更重要的是阴性预测值可达93%-99%
慢性稳定型心绞痛的检查
冠状动脉造影术
一○．
IIb类: 糖尿病或代谢综合征合并低HDL－C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药
物治疗(证据水平B)。
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007
慢性稳定型心绞痛药物治疗
1 抗血小板药物 2 β受体阻滞剂
3 降脂治疗 4 ACEI
5 硝酸酯类 6 钙通道阻滞剂
慢性稳定型心绞痛药物治疗
应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛 尔、美托洛尔、比索洛尔等
一般以口服为主，剂量应个体化调整 不伴劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张
应用
慢性稳定型心绞痛药物治疗
β受体阻滞剂不良反应
心动过缓， 体位性低血压 心室功能抑制 支气管痉挛 突然停药的戒断症状
慢性稳定型心绞痛药物治疗
不良反应 小动脉扩张可致头痛、眩晕、潮红、血压
降低、心率增快
亦可引起水钠潴留，下肢及踝部水肿
慢性稳定型心绞痛药物治疗
钾通道开放剂（尼可地尔）
有双重机制（钾通道激动剂／硝酸盐制剂） 长期用药可产生抗心绞痛作用的耐受，但
通常在PCI后联合应用阿司匹林和氯 吡格雷
慢性稳定型心绞痛药物治疗
β-受体阻滞剂
基于对死亡率和患病率的影响,强烈考虑将β-阻 滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗 目前β-阻滞剂似乎未得到充分利用
糖尿病不是应用β-阻滞剂的禁忌症, 与非糖尿病 相比似乎可获得相同甚至更多的益处
慢性稳定型心绞痛药物治疗
低度危险
0-1 risk factor
<160 (4.13)
100 (2.6) 130 (3.36) 130 (3.36) 160 (4.13)
>100 (2.6) <100 (2.6): 考虑选用药物 >130 (3.36) 100-129 (2.6-
3.34) 考虑选用药物
>160 (4.13)
Ⅰ类适应症： 严重心绞痛(CCS分级3级以上),并高度怀疑冠心病,
特别是药物效果不佳者(证据级别B) 心源性猝死抢救存活者(证据级别B) 严重室性心律失常患者(证据级别C) 接受过心肌再血管化(PCI或CABG),术后复发心绞
痛(证据级别C)
慢性稳定型心绞痛的危险度分层
通常根据患者的4种特征评估危险度
β受体阻滞剂
机制：A 降低心率、心肌收缩力及心室
壁张力，而使氧耗量降低。
相对
B β-受体阻滞 后，α-受体张力
增高→非缺血区血管收缩 →对
抗血管扩张后的盗血作用
C 降低血压，减轻心脏负荷
慢性稳定型心绞痛药物治疗
β-受体阻滞剂
β-受体阻滞剂无禁忌症者应及时给予应用， 可改善近期和远期预后,减少事件
慢性稳定型心绞痛药物治疗
不同的硝酸盐制剂
硝酸甘油 - 舌下含服 二硝酸异山梨醇酯
5-单硝酸异山梨醇酯
慢性稳定型心绞痛药物治疗
硝酸盐的特性
硝酸甘油
二硝酸/单硝酸异山梨醇
快速短效制剂
作用时间慢长效制剂
急性治疗
慢性治疗
慢性稳定型心绞痛药物治疗
硝酸甘油耐药
硝酸酯类药物易出现快速耐受性，主要表 现为原来的剂量逐渐失去疗效，患者症状 加重，必须不断增加剂量才能控制症状
慢性稳定型心绞痛的治疗
治疗目的
预防心梗和猝死，延长生命 减轻症状和缺血发作，改善生活质量
治疗策略
抗心绞痛治疗 •发作期治疗（休息、硝酸甘油） •缓解期治疗（药物、介入和手术）
教育和消除危险因素
改善预后的药物治疗建议:
一．
I类: (1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服
超声心动图
排除主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病的患者 胸痛发作过程中或缓解后30分钟内进行检
查，可评估心肌缺血的范围（左室节段性 运动异常）
慢性稳定型心绞痛的检查
运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议
I类: (1)静息心电图异常、LBBB、ST段下降＞lmm、 起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛
初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 自发型心绞痛 梗塞后心绞痛
变异型心绞痛
慢性稳定型心绞痛的定义
指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周 内无显著变化的患者。
心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型 心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重
二． II级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、 饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞 痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度 平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限。
一． III级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度 平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛
慢性稳定型心绞痛药物治疗
减少耐药的方法
减少用药次数 尽可能用小的剂量 间歇给药，一天中停药10小时以上 可用含硫基的转换酶抑制剂，它
可拮抗血流动力反向调节作用
慢性稳定型心绞痛药物治疗
钙通道阻滞剂
速效或短效二氢吡啶类钙拮抗剂会增加心脏 不良反应
长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙拮 抗剂可能缓解慢性稳定性心绞痛症状而不增 加心脏不良事件
ACE抑制剂
ACE抑制剂可降低心血管死亡、MI和猝中的 发生率
所有冠心病并且有糖尿病和/或左室 功能衰竭的患者，应用ACE抑制剂
ACEI对CHD和糖尿病进行二级预防特别有益
慢性稳定型心绞痛药物治疗
硝酸盐制剂
对既往有MI或冠心病的患者，硝酸酯类并未显 现出有降低死亡率的作用
如果β受体阻滞剂不能耐受则可用长效硝酸酯 类代替β受体阻滞剂