2019急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南课件

ＰＯＣＴ（Ｐｉｏｎｔ－Ｏｆ－ＣａｒｅＴｅｓｔｉｎ ｇ）为 “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时 检验”。基于ＰＯＣＴ具有仪器小型化、操作简单化、结果 报告即时化、不受时间 与 地 点 限 制 的 特 点，应充分认识 其在ＡＭＩ诊治时效性方面的特殊意 义，建议在院（救护 车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。
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2、出血 风 险
对 于 接 受 冠 状 动 脉 造 影 的 ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳ ＡＤＥ评分对严重出血具有合理的预测价值。ＣＲＵＳＡＤ Ｅ 评分 考 虑 基 线 患 者 特 征（女性、糖尿病史、周围血 管 疾 病 史 或 卒 中）、入院 时 的临床参数（心率、收缩压 和心力衰竭体征）和入院时实验室检查（血细胞比容，校正 后的肌酐清除率），用以评估患者住院期间发生出血事件的 可能性。
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4.3 急诊再灌注治疗
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⑴溶栓治疗
①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治疗： 溶栓治疗快速、简便，在不具备 ＰＣＩ条件的
医院或因各种原因使 ＦＭＣ至 ＰＣＩ时间明显延迟 时，对有适应证 的 ＳＴＥＭＩ 患 者，静 脉 内 溶 栓 仍 是 好 的 选择，且院前溶栓效果优 于 入 院 后 溶 栓，见表７～８。期望 门－针时 间（ｄｏｏｒ ｔｏｎｅｅｄｌｅ）小于３０ｍｉｎ。
由16年指南的间隔1~2h、增高30%更新 为间隔1~3h、增高20%
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新指南增加：
若不能检测 ＴＮＩ／Ｔ，应用肌酸激酶同工酶－ＭＢ （ＣＫ－ＭＢ）质量 检 测 来 替 代，后 者 还 可 评 价 溶 栓 治疗效果以及在 ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ－ｃＴｎ）水平增 高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。
ＴＩＭＩ危险 积 分 包 括７项 指 标［年 龄≥６５岁、≥３个 冠心病危险因素（高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、 吸烟）、已知冠心病（冠状动脉狭窄≥５０％）、过去 ７ｄ内服 用阿司匹林、严重 心 绞 痛（２４ｈ内发作≥２次）、ＳＴ 段偏移 ≥０．５ｍｍ 和心肌损伤标志 物 增 高］，每项 １ 分。ＴＩＭＩ 评分 使 用 简单，但 其 识 别 精 度 不 如 ＧＲＡＣＥ 评 分 和 Ｇ ＲＡＣＥ２．０风险计算。
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ACS病理生理
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
STEMI
STE – ACS
ST段抬高型 ACS 8
•柳州市工人医院胸痛中心 ,3815347
ST段抬高的ACS
非ST段抬高的 ACS
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学
异常的下 壁 ＳＴＥＭＩ患者 病 死 率 增 高。合 并 机 械性并发症 的 ＳＴＥＭＩ患者 死 亡 风 险 增 大。冠 状 动脉造影可为ＳＴＥＭＩ危险分层提供重要信息。
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②NSTEMI-ACS
1、缺 血 风 险：
ＧＲＡＣＥ 评 分 对 ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者提供了较 为 准 确 的 风 险 评 估，其积 分 参 数 包括年龄、收缩压、脉 搏、血 肌 酐、就 诊 时 的 Ｋｉｌｌｉｐ分级、入院时心 脏 骤 停、心肌 坏死标志物升高和 ＳＴ段改变。在 ＧＲＡＣＥ评分 基 础 上，Ｇ ＲＡＣＥ２．０风险计算可直接评估住院、６个月、１年 和３年 的 病死率，同时还能 提 供１年 死 亡 或 心 肌 梗 死 的 联 合风险。
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NSTE-ACS患者的GRACE评分评估
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国内外权威机构共同推荐出血评估的 有效工具——CRUSADE出血评分
CRUSADE出血评分中文版手机软件
（搜索“出血评分公式”可从苹果APP Store获得 iOS版，由安卓市场获得安卓版）
Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.
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• 1型：自发性心肌梗死 • 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 • 3型：心脏性猝死 • 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 • 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 • 5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
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１.ACS的诊治规范流程
•
ACS患者的诊治需要由多学科包括院前急救、急诊科、
心内科、心外科、检验科和影像学科组成的胸痛中心合作
完成。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是
胸痛患者首诊于急诊 科，皆应在首次医疗接触（FMC）
后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予
相应治疗。
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不同来院途径的 STEMI 再灌注治疗策略总流程图
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2、ＡＣＳ初始诊断
胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者 首诊于急诊科,皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征, 并在FMC后尽可能短的时间内完成标准心电图(ECG),心肌损 伤标记物检查,作出初始诊断。若患者出现心脏骤停或心源性 休克 .急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况,应立即 行心肺复苏或相应的血流动力学支持.
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临床表现
胸痛或胸闷不适 是 ＡＣＳ患 者最常见 的临床表现，但 部 分 患 者 尤 其 老 年、女 性 和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注 意。
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ECG对STEMI的诊断有特殊价值
①至少２个相邻导联Ｊ点后新出现 ＳＴ 段弓背向上抬 高［Ｖ２－Ｖ３ 导联≥０．２５ｍｖ（＜４０岁，男 性）、≥０．２ｍｖ（≥４０岁，男性）或≥０．１５ｍ ｖ（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０．１ｍｖ］ 伴或不伴病理性Ｑ 波、Ｒ波减低。 ②新出现的完全左束支阻滞。 ③超急性期 Ｔ 波改变。当原有左束支阻滞患者发生心 肌梗死时，心电图诊 断 困 难，需结合临床情况仔细判 断。单次 ＥＣＧ 对 ＮＳＴＥ－ＡＣＳ诊断价值有限， 宜连续、动态记录。
2019急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
—中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会 中华医学会检验医学分会
心内科 2019-06-03
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急性冠脉综合征 （ACS）是指冠状动脉 内不稳定的粥 样斑块破裂或糜烂继发新鲜血 栓形成所导致的心脏急性缺血综 合征，涵盖 了ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）、非 ST 段抬 高型心肌梗死 （NSTEMI ）和不稳定性 心绞痛 （UA），其中 NSTEMI与UA合称非 ST段抬高型急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）。
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系统评价患者病情与鉴别相关急重症
在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠 肽（ＢＮＰ或 ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ－二聚体及凝 血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气 分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。
影像学检查对于疑似 ＡＣＳ性 心脏压 塞、张 力 性 气 胸、食 管 破 裂 等 急 重 症。见 表１和 表２。
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３年来，ＡＣＳ的诊治又取得了重要进展，为 保证学术的先进性，并在实践上与国内外新的指南 接轨，中国医师协会急诊医师分会与国家卫健委能 力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医 疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织，会同相 关专家对２０１６年的《急性冠脉综合征急诊快速 诊疗指南》进行修订，发布《急性冠脉综合征急诊 快速诊治指南（２０１９）》，进一步推进 ＡＣＳ 在急诊科（含院前急救）与相关学科的科学化管理。
ＡＣＳ患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少＜１０ ０×１０９／Ｌ（或者较血小板计数基础值下降＞５０％）， 应暂停普通肝素、低分子肝素 或 其 他 肝 素 类 药 物，观 察 病 情变化。如治疗前有明确的血小板减少至３０×１０ ９／Ｌ～４０×１０９／Ｌ，抗栓治疗要慎重，选择对血小 板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计 数和出血倾向。
少超过99％参考值上限） • 并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变：新的ST-T改变或左束支传导阻滞
（LBBB）； （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异
常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
肌钙蛋白升高－NSTEMI 9 或者不•柳升州市高工－人医UA院胸痛中心 ,3815347
急性心肌梗死(AMI)诊断标准
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• 2012年-德国慕尼黑ESC大会 • 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 • 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至
4.2基本治疗：
ＡＣＳ的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗，见表４～ ６。
①抗血小板 和 抗 凝 药 物 抗 血 小 板 药 物：
环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂（替格瑞 洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮 抗剂（阿昔 单 抗、替 罗 非 班 等）。
②抗凝 药 物：
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ＡＣＳ的发病率在我国依然呈逐加的态势，而且绝 大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科。
２０１６年４月，中国医师协会急诊医师分会邀请 中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、 中华医学电子音像出版社共同制定并发布了《急性冠脉 综合征急诊快速诊疗指南》〔１〕，对于缩短 ＡＣＳ 患者从首次医疗接触（ｆｉｒｓｔｍｅｄｉｃａｌｃｏ ｎｔａｃｔ，ＦＭＣ）到 治疗 的 时 间、规范 ＡＣ Ｓ的急诊诊治流程、尤其强化包括静脉溶栓在内的早期 再灌注治疗起到了积极的指导作用。
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指南新提出
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③肾功能不全的 ＡＣＳ患者抗血小 板 与 抗 凝治疗：
ＡＣＳ患者中大约有３０％合并肾 功 能 不 全，这部 分患 者 的 预 后 更 差，院内并发症发生率也更高〔５〕。 抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估 进行相应调整。
④血小 板 减 少 患 者 的 抗 栓 治 疗 ：
整理版3年来acs的诊治又取得了重要进展为保证学术的先进性并在实践上与国内外新的指南接轨中国医师协会急诊医师分会与国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织会同相关专家对2016年的急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南进行修订发布急性冠脉综合征急诊快速诊治指南2019进一步推进acs在急诊科含院前急救与相关学科的科学化管理
普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
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新指南更新
低分子肝素（依诺肝素）皮下注射使用方便，无需实验室监测；磺达肝癸钠是有效性－ 安全性综合评估最佳的凝血因子Ⅹａ抑制剂（2.5mg，１次／ｄ，皮下注射）；比伐卢 定静脉注射0.75mg/kg，继而1.75mg/(kg.h）静脉滴注维持４ｈ。
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3、风险评估
ＡＣＳ患 者的风险评估是一个连续的过程，需 根据临床情况动态考量（表３）。
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①STEMI
高龄、女 性、Ｋｉｌｌｉｐ Ⅱ ～ Ⅳ 级、既 往 心 肌 梗 死史、心房颤动、前 壁 心 肌 梗 死、肺 部 啰 音、收 缩 压＜１００ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝ ０．１３３ｋＰａ）、心 率 ＞１００次／ｍｉｎ、 糖尿病、肌酐增高、ＢＮＰ或 ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ明 显升 高 等 是ＳＴＥＭＩ患 者 死 亡 风 险 增 加 的 独 立 危险因素。
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中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67
CRUSADE评分>30的出血患者： 院内死亡风险升高2-3倍
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Circulation. 2009; 119:1873-1882
4、ACS的治疗
4.1常规处理：
ＡＣＳ的一 般 性 常 规 处 理 包 括 多 功 能 心 电 监护、吸氧 （有低氧血症时）、开放静脉通道以及必要的镇痛（如使用吗啡） 等。
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心肌肌钙蛋白
心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于 ＡＭＩ诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物， ｃＴｎ＞９９ｔｈ 正常参考值上限（ＵＬＮ）提示 心肌损 伤，有 诊 断 意 义，但 应 注 意 非 冠 脉 事 件 的ｃＴｎ升高。高敏感方法检测的ｃＴｎ称为 高 敏 肌 钙蛋白（ｈｓ－ｃＴｎ）。有条件者，首选ｈ ｓ－ｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴 性），应 间 隔１～３ｈ再次 采 血 检测，并与首次 结 果 比 较，若 增 高 超 过２０％，应考 虑急性心肌损伤的 诊 断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床 提示 ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查。
证据水平由B下降至C。变为专家 意见共识和/或小型研究、回顾性 和注册研究
由变异性心绞痛更新为血管痉挛性心绞痛 22
变异型心绞痛，继发于大血管痉挛的心绞痛， 特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神 紧张等无关，变可因卧床休息而缓解，并伴 有ST段抬高的一种特殊类型，它能导致急性 心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和 猝死。