新生儿机械通气拔管失败相关因素分析

新生儿机械通气拔管失败相关因素分析
唐迎元;张丽华;彭华保
【摘要】目的:分析新生儿机械通气拔管失败的相关因素.方法:对2003年1月至2007年1月我院新生儿重症监护病房(NICU)168例应用机械通气治疗中出现拔管失败18例的临床资料进行分析.结果:拔管失败率非肺力学监测组较肺力学监测组高(P<0.05);机械通气时间3 d以上组较 0～3 d组高(P<0.05);早产儿组较足月儿和过期产儿组高(P<0.05);无静脉营养支持组较静脉营养支持组高(P<0.01);结论:利用肺力学监测指导呼吸机参数调整,加强机械通气管理,适时拔管,是减少拔管失败的重要因素;预防早产,加强患儿营养支持也是减少拔管失败的重要因素.
【期刊名称】《现代临床医学》
【年(卷),期】2008(034)002
【总页数】3页(P106-108)
【关键词】新生儿;机械通气;呼吸衰竭;拔管失败
【作者】唐迎元;张丽华;彭华保
【作者单位】郴州市第一人民医院,湖南,郴州,423000;郴州市第一人民医院,湖南,郴州,423000;郴州市第一人民医院,湖南,郴州,423000
【正文语种】中文
【中图分类】R563.8
目前，机械通气已成为新生儿重症呼吸衰竭抢救治疗的重要手段，应用肺力学实时
监测以调整呼吸机参数，尽量使呼吸机各参数在最适水平，保护肺功能，同时减少并发症，对提高拔管成功率极为重要。

拔管不成功，反复上机使患儿的病死率增加，机械通气时间和住院时间延长，住院费用增加，影响患儿的生长发育，且增加早产儿视网膜病的发病率[1],我院新生儿重症监护病房2003年1月至2007年1月应
用人工呼吸机抢救重症呼吸衰竭患儿168例，现将其中18例拔管撤机失败病例分析报告如下。

1 资料和方法
1.1 一般资料。

本组应用人工呼吸机168例，男96例，女72例；早产儿104例，足月儿53例，过期产儿11例；出生体重<2 500 g 112例，2 500～4 000 g 45例，>4 000 g 11例。

原发疾病及并发症：新生儿肺透明膜病86例，新生儿胎粪或羊水吸入性肺炎36例，新生儿感染性肺炎18例，新生儿湿肺7例，新生儿颅
内出血5例，新生儿肺出血12例，新生儿气胸4例。

根据是否使用肺力学监测功能呼吸机分为肺力学监测组112例，非肺力学监测组56例。

根据热量每日需要量及营养液的组成是否能满足机体所需分为营养支持组135例，非营养支持组33例。

机械通气时间：0～3 d 74例，>3 d 94例；胎龄<37周104例，≥37周64例。

各组基线指标(体重、胎龄、原发疾病)比较无明显差异(P>0.05)。

1.2 方法
1.2.1 非肺力学监测组：应用定压限时持续气流呼吸机，肺力学监测组应用徳国产stephan呼吸机，在不间断机械通气下实时自动监测潮气量、每分钟通气量、肺
顺应性、气道阻力、流量-时间曲线、容量-时间曲线、压力-时间曲线、压力-流量环、压力-容量滞后环。

1.2.2 机械通气指征：①在FiO2为0.6的情况下，PaO2<6.67 kPa或经皮血氧饱和度(SPO2) <85％(紫绀型先心病除外)。

②PaCO2为8.00～9.33 kPa并pH值
<7.25。

③严重或常规治疗无效的呼吸暂停。

1.2.3 拔管指征：①引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制，患儿病情稳定。

②自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血压及心率稳定。

③ FiO2<0.4，呼气末正压通气(PEEP)<0.49 kPa、RR≤10 min-1等较低通气条件下，动脉血气分析结果正常，酸碱失衡、电解质紊乱已纠正[2]。

拔管失败判定：除外上气道梗阻、意外脱管和拔管前死亡的病例。

拔管后48 h内患儿出现呼吸窘迫，血气分析显示低氧血症和(或)呼吸性酸中毒，自主呼吸不能满足自身气体交换，需要重新插管行呼吸机机械通气。

1.2.4 统计学处理：采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
非肺力学监测组56例中拔管失败10例(17.86％)，肺力学监测组112例中拔管失败8例(7.14％)，两组比较差异有显著性(χ2=4.48，P<0.05)；机械通气3 d以上组94例中拔管失败14例(14.89％)，0～3 d组74例中拔管失败4例(5.4％)，两组比较差异有显著性(χ2=3.89，P<0.05)；早产儿104例中拔管失败15例(14.42％)，足月儿和过期产儿64例中拔管失败3例(4.69％)，两者比较差异有显著性(χ2=4.88，P<0.05)；无静脉营养支持组33例中拔管失败8例(24.24)，静脉营养支持组135例中拔管失败10例(7.41％)，两组比较差异有显著性(χ2=7.85，P<0.01)。

3 讨论
由于机械通气的广泛应用，新生儿呼吸衰竭的治疗取得显著进展，虽然机械通气治疗能明显改善新生儿呼吸衰竭的转归，但应用不当可造成呼吸机相关性肺损伤(VALI)，严重损伤可致患儿死亡。

随着微电脑技术应用于呼吸机，使新生儿肺力学监测成为可能，肺力学监测直接反映呼吸系统的力学特征。

利用肺力学监测指导呼吸机参数调整，合理使用呼吸机，根据呼吸机力学参数(阻力及肺顺应性)对时间常数(TC)的计算，能够个体化地计算出适合每个患儿的最佳吸气时间；对压力-容积
滞后环形态的监测，一方面可以动态瞬时监测出各呼吸周期的肺容量情况，适时调节参数，保证肺的最佳膨胀状态，避免肺的过度膨胀和膨胀不全的出现，实现最佳肺容量策略，改善氧合，减少VALI发生。

另一方面，纵观各瞬时压力-容积滞后
环形态的变化趋势，可以直观地了解肺顺应性的变化，指导参数调节，避免肺损伤发生，减少拔管失败。

临床研究表明，低碳酸血症和呼吸性碱中毒是呼吸机治疗新生儿疾病过程中最常见的并发症之一，是呼吸机拔管失败的重要影响因素[3]。

通
过肺力学监测对呼吸机参数进行合理调整，即给患儿提供较小的潮气量(5～8 mL·kg-1)或较低的吸气峰压，使血中CO2维持较高水平，避免过度通气，减少拔管失败的危险因素。

本研究结果表明，通过肺力学监测可以减少拔管失败
(P<0.05)。

大量研究表明，长时间机械通气是导致拨管失败的重要因素，长期机
械通气一方面可导致呼吸肌废用性萎缩，造成对呼吸机的依赖，另一方面对气管、肺造成损伤，损伤越严重,发生呼吸机相关性肺炎的几率越大，拔管失败率就越高。

有报道称呼吸机相关性肺炎发生率为43.7％[4] 、60.9％[5]。

喉梗阻发生率亦随
机械通气时间的延长明显增高。

我们利用肺力学监测指导呼吸机的使用，可以减少机械通气的时间，降低呼吸机相关性肺炎发生率，减少拔管失败。

在机械通气中患儿胎龄越小，撤机失败率越高。

本研究早产儿组呼吸机撤机失败率较足月儿和过期产儿组高(P<0.05)，早产儿撤机容易失败的原因：早产儿呼吸道发育不完善，黏
膜容易水肿，对气管导管的刺激耐受性差，容易发生撤机后喉水肿；早产儿肺顺应性较差，呼吸功能增加，容易发生呼吸肌疲劳；早产儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，呼吸功能不稳定，撤机后常发生呼吸暂停；早产儿咳嗽反射弱，不易咳出气管、支气管的黏液，易发生肺不张或肺炎；早产儿机体免疫功能发育差，被动获得性特异性抗体及合成新抗体能力不足，抵抗力低下，因而易发生感染，故早产儿呼吸机相关性肺炎发生率明显增高；早产儿容易因机械通气导致气压伤和氧中毒，加之支气管、肺发育不良致氧依赖。

在逐步撤离呼吸机期间应注意患儿的营养支持。

机械通气的患儿因为呼吸肌作功增加，热量的需要明显增加，机体处于高分解、高代谢状态。

危重新生儿消化功能和呼吸系统功能往往存在一些障碍，又因机械通气长时间不能正常喂养，又未及时胃肠外营养，只靠外周静脉补液支持，热量和蛋白质的不足，体重增长缓慢或不增，进一步致营养不良，严重者可危及生命。

由于呼吸肌较一般骨骼肌需要更多的能量供应，故营养不良更易累及呼吸肌，使其收缩力和耐力减弱，导致或加重呼吸肌疲劳甚至呼吸衰竭。

在机械通气过程中积极改善营养，可提前脱离呼吸机。

营养不良可导致呼吸肌消耗，强度和耐力降低，容易发生呼吸肌疲劳及萎缩，呼吸作功减退，使维持正常通气的动力减少，无法完成呼吸负荷，使撤机失败[6]。

总之，利用肺力学监测指导呼吸机参数调整，合理使用呼吸机，加强机械通气管理，防止呼吸机相关性肺损伤，适时拔管，是降低拔管失败率的重要因素。

因此，建议使用具有肺力学监测功能的呼吸机；另外，预防早产，加强营养支持也是减少拔管失败的相关因素。

[参考文献]
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