内科学慢性肾衰竭培训课件

内科学慢性肾衰竭
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临床表现
❖呼吸系统症状：主要为钠水潴留和酸中毒所 致症状。另外，注意尿毒症肺水肿（蝶翼征 ）。
❖胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、口腔异味 ，消化道出血。
❖血液系统表现：贫血、出血。
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临床表现
❖神经肌肉系统症状：由轻至重。透析失衡综 合征，透析性痴呆。
❖内分泌功能紊乱：肾脏本身激素，其他激素 水平异常。
有的肾脏病或可能导致受损害的疾患进行积 极有效的治疗。 对早中期CRF进行积极治疗，延缓、停止或逆 转CRF的进展。①病因治疗；消除危险因素 ；③阻断恶化途径。
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治疗
❖早中期CRF的防治对策与措施 1、及时、有效地控制血压 2、ACEI/ARB的作用 3、严格控制血糖 4、控制蛋白尿 5、饮食治疗 6、其他：纠正贫血、减 少毒素蓄积、调整血 脂、戒烟。
可为低血容量、低钠血症。 3、钾代谢紊乱：GFR下降至20-25ml/min或更
低后，排钾障碍，主要表现为高钾血症。
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临床表现
❖水、电解质代谢紊乱（常见） 4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。 5、镁代谢紊乱。
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临床表现
❖水、电解质代谢紊乱（常见） 4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。 5、镁代谢紊乱。
❖骨骼病变：肾性骨营养不良，包括纤维囊性 骨炎、骨生成不良、骨软化症、骨质疏松症 。
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诊断和鉴别诊断
❖与肾前性氮质血症鉴别。 ❖与急性肾衰鉴别。 ❖注意慢性肾衰急性加重和慢性肾衰合并急性
肾衰。
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治疗
❖早中期CRF的防治对策与措施 提高对CRF的警觉，注意早诊断早治疗。对已
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治疗
❖CRF的药物治疗——高血压的治疗 ❖1、不仅是为了控制高血压相关症状，而且
是为了保护靶器官。 ❖2、ACEI/ARB/CCB最为常用，注意前二
者的副作用，CCB是最安全、降压效果最好 的。
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治疗
❖CRF的药物治疗——贫血的治疗 1、重组人促红细胞生成素。 2、治疗开始的指征：Hb＜100-110g/L，治疗
❖发达国家：糖尿病、高血压。 ❖发展中国家：原发性肾小球肾炎。
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CRF进展的危险因素
❖ 病程进展有快有慢，有可逆也有不可逆。 ❖ CRF渐进的危险因素：血糖、血压、尿蛋白、
低蛋白血症、吸烟等。 ❖ CRF急性加重的危险因素：累血性肾病）复发或 加重；血容量不足；肾脏缺血；严重高血压； 肾毒性药物；尿路梗阻；严重感染；高钙血症 ；肝功能不全等。
2、水钠紊乱的防治：主要是防治钠水潴留， 低盐饮食，配合袢利尿剂，不宜用噻嗪类及 潴钾利尿剂，必要时血液
净化治疗。低钠血症
少见。
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治疗
❖CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质 紊乱
3、高钾血症的防治：GFR＜25ml/min应 限制钾盐摄入，同时纠正酸中毒，利用袢利 尿剂，促进钾的排泄。高钾的处理：①纠正 酸中毒②袢利尿剂③静脉输注葡萄糖、胰岛 素溶液④口服降钾树脂⑤血液透析。
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治疗
❖CRF的药物治疗——防治感染 注意抗生素的肾毒性，及根据GFR调整药物
剂量。
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治疗
❖CRF的药物治疗——高脂血症的治疗 透析前患者与一般高脂血症治疗原则相同，透
析患者标准宜放宽。
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治疗
❖CRF的药物治疗——吸附及导泻疗法 透析前患者可应用活性炭、大黄、甘露醇等药
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CRF进展的发生机制
❖ 肾单位高滤过：高灌注、高滤过→系膜增生、 微动脉瘤形成、内皮损伤、炎细胞浸润、系膜 细胞凋亡→小球硬化。
❖ 肾单位高代谢：高代谢→小管耗氧增加→氧自 由基增多→补体激活→小管-间质损伤。
❖ 细胞表型转化、细胞因子-生长因子的作用、细 胞凋亡增多、醛固酮增多。
显尿毒症症状，经治疗不能缓解→替代治疗 。糖尿病肾病适当提前。 血透和腹透疗效相似，各有利弊。透析疗法仅 仅替代肾脏的部分功能，肾移植是理想的选 择。
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CKD/CRF的患病率
❖美国成人CKD患病率10.9%，CRF患病率 7.6%。
❖我国CKD患病率8-10%。 ❖慢性肾衰竭在人类死亡原因中占第五位至第
九位。
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CKD/CRF的病因
❖CRF病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动 脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小 管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾 病等）。
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临床表现
❖蛋白、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱 1、氮质血症、低白蛋白血症、必需氨基酸缺
乏。（负氮平衡、排泄障碍） 2、糖耐量减低、低血糖症。 3、甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白降
低。 4、VitA升高，VitB6、叶酸缺乏。
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临床表现
❖心血管系统表现 1、高血压、左室肥厚。 2、心衰（最常见死亡原因）。 3、尿毒症心肌病。 4、心包病变（血性积液）。 5、血管钙化和动脉粥样硬化。
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治疗
❖CRF的营养治疗 1、优质低蛋白饮食，必要时配合补充适量必
需氨基酸和/或α-酮酸。 2、低磷饮食，必要时给予磷结合剂。 3、保证热量供给。
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治疗
❖CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质 紊乱
1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给 药，但应注意心功能。
物，通过胃肠道促进尿毒症毒素的排泄。
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治疗
❖CRF的药物治疗——其他 1、糖尿病患者随GFR下降相应调整胰岛素用
量。 2、高尿酸血症：一般不需要特殊处理，必要
时予别嘌醇治疗。 3、皮肤瘙痒：抗组胺药物、控制高磷、透析
。
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治疗
❖CRF的替代治疗 GFR 6-10ml/min（Scr＞707μmol/L），有明
目标为Hb不高于130g/L。 3、注意缺铁对疗效的影响，必要时补充铁剂
，静脉或口服。
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治疗
❖CRF的药物治疗——钙磷代谢紊乱和肾性骨 病的治疗
1、GFR＜30ml/min时，开始限制磷摄入，可 口服磷结合剂，如碳酸钙、氢氧化铝，注意 钙磷乘积过高导致转移性钙化。
2、低钙血症注意口服骨化三醇。
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尿毒症症状的发生机制
❖ 尿毒症患者体液内约有200多种物质高于正常 ，可能具有尿毒症毒性的物质约有30余种，分 为低分子、中分子、大分子。
❖ 体液因子的缺乏，如促红素、骨化三醇。 ❖ 营养素缺乏。
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临床表现
❖不同阶段，不同表现。早期症状缺如或症状 轻微且无特异性，中期以后症状渐重，可危 及生命。
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临床表现
❖水、电解质代谢紊乱（常见） 1、代酸：轻中度肾衰（GFR＞25ml/min或血
肌酐＜350μmol/L）→肾小管酸中毒（阴离 子间隙正常）；重度肾衰→尿毒症性酸中毒 。严重酸中毒可表现为纳差、呕吐、乏力、 深大呼吸。
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临床表现
❖水、电解质代谢紊乱（常见） 2、水钠代谢紊乱：主要是水钠潴留，有时也