孤立性肺结节的影像学诊断与鉴别诊断培训教程

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周围型肺癌
• 胸膜凹陷征 胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。经 典胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或 小喇叭状阴影, 三角形底部在胸壁, 尖指向结 节, 结节与三角形影之间可为线状影相连。胸 膜凹陷征主要病理基础是肿瘤方向牵拉和局部 胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉动力来自瘤体内反 应性纤维化、瘢痕形成, 收缩力经过肺纤维支 架结构传导到游离脏层胸膜而引发凹陷。三角 影内密度为水样密度。
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孤立性肺结节影像学特征
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周围型肺癌
分叶征 分叶征是周围型肺癌主要征象, 是指肿瘤表面边缘凹凸不平。肿瘤分叶 原因是因为肿瘤向各个方向生长速度不 均衡和肺支架结构制约, 它代表肿瘤生 长方式为堆集式或膨胀性生长。
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球形肺不张
• 球形肺不张又称圆形肺不张, 是一个非节段性 肺不张, 与胸腔积液和胸膜增厚相关, 胸腔积 液和胸膜增厚使局部肺组织受压而萎陷, 萎陷 肺组织向上或向下卷曲或折叠, 并紧贴周围含 气肺表面或卷入含气肺组织内, 部分为脏层胸 膜所包裹而形成球形改变。球形肺不张影像学 表现为肺野外带圆形或球形结节或肿块, 一侧 紧贴胸膜, 近肺门侧边缘含糊, 可见多数条状 支气管、血管影与结节相连, 称“慧尾征”。 病灶内侧可见空气支气管征, 结节附近血管和 支气管弯曲呈弧形走向。患侧见胸腔积液或局 部胸膜增厚。增强CT扫描时结节呈显著高度强 化。
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周围型肺癌
• 血管集中征 血管集中征又称支气管血 管集中征, 其表现为结节附近或周围血 管束向病灶集中, 或直接与病灶相连, 或受牵拉向病灶移位。血管集中征并非 肿瘤供血血管或肿瘤血管, 而是肿瘤瘤 体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架 结构塌陷皱缩对周围血管牵拉, 或肿瘤 对穿过血管包绕。
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周围型肺癌
• 棘状突起 棘状突起是指结节边缘呈尖 角状突起, 如同小三角形。棘状突起病 理基础是肿瘤发育先端浸润性生长, 是 在分叶基础上向外先行浸润肿瘤组织, 也有可能是肿瘤突出部分与CT扫描层面 部分相切而成尖角状改变。棘状突起是 分叶征一部分, 和分叶征一样, 棘状突 起是肺癌主要征象。
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肺梗死
• 肺梗死是肺动脉栓塞所继发肺改变之一，是因为肺动 脉栓塞后支气管动脉血行障碍和肺静脉回流受影响所 致。肺梗死影像学表现为局部肺组织实变，实变肺组 织位于肺野外围区，多呈三角形，底部在胸壁，尖向 肺门，边缘较清楚。实变肺组织可坏死，形成空洞， 空洞在短期内改变大。肺栓塞病人常有原发病，最常 见原发病为下肢深静脉血栓形成。CT增强扫描肺动脉 栓塞直接征象是腔内充盈缺损，继发征象还有: 肺动 脉高压、右心室右心房增大、肺动脉血管纹理稀疏细 小、肺静脉细小呈“干藤样”改变、左心房变小、左 心室变小、胸腔积液和心包积液。直接征象和继发征 象总共10个征象，笔者称肺动脉栓塞10联征。认识 “10联征”对肺栓塞及肺梗死诊疗很有帮助。
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肺错构瘤
• 肺错构瘤包含肺全部成份, 但组成成份数量、 排列和分化程序异常而形成肿瘤样畸形。病理 上依据其成份可分为软骨型错构瘤和纤维型错 构瘤。错构瘤多见于成人, 40～60岁多见。临 床上多无症状, 影像学表现为肺实质内圆形或 类圆形结节, 多位于肺外围区, 边缘清楚, 可 有浅分叶。多数错构瘤薄层CT扫描可见脂肪密 度, 脂肪密度对错构瘤诊疗有主要价值。软骨 型错构瘤可见钙化, “爆米花”样钙化是错构 瘤特征性表现。肺错构瘤行增强CT扫描时, 强 化不显著。
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真菌性肉芽肿
• 真菌性肉芽肿是真菌感染后一个病理改 变, 最常见感染为隐球菌和曲菌感染。 病变常位于胸膜下, 多发或单发结节, 单发时常见结节周围围绕着较低密度影 （磨砂玻璃密度影）。真菌性肉芽肿可 坏死形成空洞, 空洞内壁常光滑, 洞内 常无液平面, 若空洞内出现含气新月征 或洞内见球形病灶, 则强烈提醒真菌感 染。
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结核球
• 肉芽肿性结核球 肉芽肿性结核球是由 多数小结核结节灶相互融合而成, 病灶 边缘毛糙不规则。在疾病早期, 干酪坏 死不显著时, 密度均匀, CT增强扫描呈 完全均匀性强化, 与肺癌难以判别, 若 结节病灶内侧（近肺门一侧）有低密度 干酪坏死灶时, 肉芽肿性结核球诊疗即 可成立。
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肺炎性假瘤
• 肺炎性假瘤是一个良性肿瘤样病变, 是由炎性 细胞组成肉芽肿。炎性假瘤好发于胸膜下, CT 扫描常呈三角形、楔形或类圆形, 边缘清楚, 密度均匀。呈三角形改变时, 基底部靠胸壁, 局部胸膜增厚显著。炎性假瘤CT增强扫描呈高 度均匀性强化。炎性假瘤亦可坏死形成空洞, 空洞内壁光滑, 轻易与肺癌空洞区分。少数炎 性假瘤边缘毛糙不规则, 难以和肺癌判别。肺 炎性假瘤也可多发。
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周围型肺癌
• 癌性空洞 恶性结节(肺癌)中央缺血坏 死, 坏死物经支气管排出形成空洞称癌 性空洞。癌性空洞常为厚壁偏心空洞, 洞壁厚薄不均。空洞外缘保留肺癌肿块 边缘特征。少数肺癌空洞较薄, 但一直 存在洞壁厚薄不均改变, 壁上有结节。
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肺结核球
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结核球
• 干酪性结核球 肺结核球可分干酪性结核球和 肉芽肿性结核球。干酪性结核球周围为纤维包 膜, 包膜内为干酪性坏死物质。干酪性结核球 呈圆形、椭圆形或多边形, 边缘清楚, 球内可 见钙化, 球周围可见环形钙化, 有时近心侧可 见偏心小空洞,灶, 少数结核 球干酪坏死不均匀或不彻底, 其内残余含有血 管增生上皮肉芽组织, CT增强扫描时, 中央可 见弧线样强化, 以及周围环形包膜强化。
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周围型肺癌
• 因为肿瘤牵拉, 邻近脏层胸膜内凹, 与 壁层胸膜间形成负压空间, 吸引生理性 液体向该处积聚；线状影为凹入脏层胸 膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表 现为局部向病灶侧移位, 无喇叭口状阴 影形成。胸膜凹陷征为周围型肺癌常见 影像学征象之一, 经典胸膜凹陷征对周 围型肺癌有主要诊疗价值。
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周围型肺癌
• 癌性淋巴管炎 在结节内侧与肺门之间、结节 与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多、呈线状 或网状改变，为扩张淋巴管所致，称癌性淋巴 管炎。有此征象时，提醒结节为恶性结节、肿 瘤已向淋巴管转移。肿瘤向淋巴管转移主要有 3种路径: ①纵隔肺门淋巴结转移，使癌细胞 逆行经过淋巴系统向肺内淋巴管扩散；②肺毛 细血管内多发癌栓子经过毛细血管向血管周围 淋巴管扩散；③从膈肌、胸壁、胸膜直接浸润 淋巴系统。
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周围型肺癌
• 毛刺征 毛刺征是指结节边缘有数量众 多线条状影, 呈放射状或毛刺状改变。 毛刺征是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿 瘤刺激引发周围肺纤维结缔组织增生。 毛刺征在CT扫描肺部时显示清楚, 且高 分辨率CT较普通CT显示更清楚。
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周围型肺癌
• 局灶磨砂玻璃影经过一定时间能够增大, 也可 由单纯玻璃影变为混杂磨砂玻璃影, 病灶内出 现斑点状或条状密度影, 为肺泡塌陷及纤维化 所致, 表现为不均匀较低密度结节；肿瘤深入 发展, 实性部分增多, 表现为结节中央呈高密 度, 周围围绕磨砂玻璃影, 称半磨砂玻璃密度 结节, 即实性结节周围见“晕征”(所谓“晕 征”, 特指结节周围围绕着较低密度影（磨砂 玻璃密度影）, 由血管受侵犯引发结节周围出 血所致)。肿瘤深入发展可呈完全实质性结节。
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周围型肺癌
• 局灶磨砂玻璃影 局灶磨砂玻璃影为肺 野内局部淡薄密度增高影, 血管影依然 可见。局灶麻玻璃影多见于腺癌早期, 尤其是肺泡癌, 反应肿瘤细胞沿肺泡壁 生长并替换肺泡上皮, 肺泡腔未被完全 填充, 基质弹力框架仍存在, 血管背景 依然存在。
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周围型肺癌
• 局灶磨砂玻璃影 局灶磨砂玻璃影为肺 野内局部淡薄密度增高影, 血管影依然 可见。局灶麻玻璃影多见于腺癌早期, 尤其是肺泡癌, 反应肿瘤细胞沿肺泡壁 生长并替换肺泡上皮, 肺泡腔未被完全 填充, 基质弹力框架仍存在, 血管背景 依然存在。
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周围型肺癌
• 肺癌钙化 少数肺癌可见钙化, 原因是多方面, 可能是肿瘤内血液供给障碍, 管养不良, 细胞 坏死而发生钙化；也可能是肿瘤本身内分泌功 效（如黏液腺癌）使肿瘤内钙质从容；亦可能 是肿瘤间质化生为成骨细胞而发生骨化。肺癌 钙化最好以CT平扫观察, 多呈散在沙粒状钙化。 有些肺癌见结节状钙化, 可能是肿瘤在生长过 程中将肺内原有钙化包裹在瘤体内。
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周围型肺癌
• 支气管空气征 支气管空气征是指结节 内见到充气支气管, CT表现为气体密度 小管影。此征多见于中高分化腺癌, 癌 细胞沿着支气管呈伏壁生长, 肺支架结 构未被破坏, 肿瘤内支气管结构仍保留。 有此征象肿瘤与无此征象肿瘤相比, 含 有相对低度恶性生物学行为。
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胆固醇肺炎
• 胆固醇肺炎为内源性脂质肺炎, 是类脂 质在肺内沉积所致, 病理改变主要为类 脂质沉积在肺泡壁上, 逐步形成硬化伴 纤维化, 镜下见大量含胆固醇和胆固醇 脂微粒大单核细胞。影像学表现为肺内 实质性结节或肿块, CT扫描内见类脂肪 低密度, 增强扫描无显著强化。较大支 气管无梗阻或破坏。
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周围型肺癌
• 空泡征 空泡征为肿瘤内小低密度影, 多为2～3 mm大小, 1个或多个, CT扫描 仅限于1～2个层面见到。空泡征是未闭 塞小支气管或肺泡, 主要原因同支气管 空气征一样, 为癌细胞呈伏壁生长, 部 分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充, 再加上肿瘤内纤维组织或瘢痕组织牵拉 而扩张。此征多见于腺癌, 尤其是肺泡 癌。
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单发肺转移瘤
• 单发肺转移瘤诊疗较困难, 有胸外恶性肿瘤病 史病人发生单发结节时, 25%～46%为肺转移瘤, 无恶性肿瘤病史病人单发性肺转移瘤发生率为 0.4%～9.0%。单发肺转移瘤边缘普通较清楚, 多数无分叶和毛刺改变。肺转移瘤可有钙化, 多见于骨肉瘤和消化道肿瘤肺转移, 钙化量可 较多, 呈弥漫性钙化。肺转移瘤可发生空洞, 洞壁可厚薄不均, 但内壁较光滑；空洞原因尚 不明确, 可能与化学治疗及放射治疗相关, 也 可能是肿瘤向支气管内侵犯形成活瓣所致。甲 状腺癌和肝癌肺转移患者行增强CT扫描, 可见 显著强化。
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引言
• 当前普遍接收以3 cm为界限, 因肺癌TNM 分期T1是以3 cm为界, 大于3 cm病灶称 为肿块。区分结节良、恶性是影像学最 终目标, 充分认识结节特征, 正确地评 价结节性质既能使恶性结节病人早期得 到及时手术治疗, 又能使良性结节病人 防止无须要手术。
孤立性肺结节影像学诊疗和判 别诊疗
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引言
• 孤立性肺结节诊疗和判别诊疗一直是胸 部影像学重点和难点, 伴随CT普及应用, 孤立性肺结节在影像学上特征得以充分 显示, 给结节定性提供了更多主要信息。 孤立性肺结节是指肺实质内单发圆形或 类圆形致密影, 直径小于3 cm, 不伴有 肺不张或淋巴结肿大。