留置导尿管评估及记录表全套资料

留置导尿管评估及记录表全套
资料
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留置导尿管评估及记录表
患者姓名住院号
留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日共计日
插管类型：□乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他
集尿袋类型:□普通集尿袋□精密集尿袋
置管操主管医生：责任护士：
填表说明：
1、凡使用留置导尿管的患者均需填写本表。

泌尿外科、ICU 为重点科
室。

2、从留置尿管第 3 天开始评估，符合项目打“√"，不符合打“×”.
疼痛综合评估记录表科室床号姓名性别年龄体重
住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表
分值分
请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“√"
一、入院时评估：
1、吸烟史
2、饮酒史
3、胃病史
4、心血管疾病史
5、肝肾疾病史
6、疼痛史持续时间
7、手术史
8、有无使用止痛药物止痛药名称
9、疼痛对患者的影响10、药物过敏史：
二、住院时评估:
心肺功能检查情况：肝肾功能检查情况
手术日期手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵药名剂量
术后返回病房疼痛评分量表分值分有无使用止痛剂
三、出院时评估：
出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物
出院后一周回访NRS分值分：出院后一个月回访NRS分值分：
注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号
3、疼痛对患者的影响：A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、
4、疼痛性质:①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧
6、药品名称：a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松 f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵
7、治疗途径用缩写表示： PO口服 IM肌注 VD静滴 IV静推其他
日常监督记录表
控制编号：ZLJL055
日常监督记录表
控制编号:ZLJL056
日常监督记录表
控制编号：ZLJL057
日常监督记录表
控制编号：ZLJL058
日常监督记录表
控制编号：ZLJL059
日常监督记录表
控制编号:ZLJL060
留置导尿管技术操作流程及评分标准科室姓名分数日期。