医疗质量控制方案（四篇）

医疗质量控制方案
一、目的：
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

二、目标：
逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。

三、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)医疗质量控制领导小组职责
医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、护士长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。

在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。

负责审议、制定、修订医疗质控方案。

督促检查医疗质量管理工作的执行情况。

定期召开会议，评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

(二)科室医疗质量控制小组职责
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。

由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。

负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。

对科室的医疗质量全面管理。

定期逐一检查登记和考核分析上报。

(三)医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医务人员的要求分述如下：
1.门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方(门诊、住院、中医)书写合格。

(8)按专科收治病人。

2.病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

发现法定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人____小时、危重病人____小时内完成；首次病程
记录当班医生在入院____小时内完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，要有病人或授权亲属签字确认，不得缺项。

(5)合理检查，各类申请单填写规范，____小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽
快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

规范合理应用抗生素。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术
记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释，在病程记录中记录谈话内容并由家属签字。

同时向上级医师汇报。

严格执行各项知情同意书的落实。

非本人签字的各种知情同意书均应同时有病人授权委托书。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医
院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在____小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房
内容要求有。

①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(6)手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术必须有术前小结，
做好术前准备，认真落实手术安全核查表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。

术后即刻完成术后记录，____小时完成手术记录。

(7)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(8)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4.病房主任或业务院长
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求____小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房____次；
病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房____次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴
别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

(5)疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质量监督考核
医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。

各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。

医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

五、健全规章制度
1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴首诊负责制度。

⑵三级医师查房制度。

⑶分级护理制度。

⑷会诊制度。

⑸查对制度。

⑹疑难病例讨论制度。

⑺危重病人抢救制度。

⑻手术分级管理制度。

⑼术前病例讨论制度。

⑽死亡病例讨论制度。

⑾医师值班与交接班制度。

⑿病历书写基本规范与管理制度。

⒀临床用血审核制度。

⒁新技术、新项目准入制度等。

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。

逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。

要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1.分级管理及考核：
⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。

⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。

⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。

2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。

要建立健全各种医疗质量记录及登记。

对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3.建立质量管理控制反馈机制：
(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。

(2)医疗质量管理委员会定期(每季度)向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。

医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。

科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣(具体见考核办法)
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。

医疗质量控制方案（二）
一、医院总体控制目标
按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标
监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥____次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤____%。

5、按照《安徽省病历书写规范(修订版)》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。

甲级病案率≥____%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率____%。

7、基础护理合格率≥____%。

8、医院感染现患率≤____%、医院感染现患调查实查率≥____%、消毒灭菌率____%、清洁手术切口感染率≤____%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率____%、输血适应症合格率≥____%、开展成分输血比例≥____%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规____线片阳性率≥____%，大型____线片阳性率
≥____%；ct、mri片检查阳性率≥____%。

12、常规____线片优级片率≥____%，废片率≤____%。

13、法定报告传染病率____%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数
≥1。

17、各科合理用药监控评价前10位药品。

18、新技术项目开展____%有明确的临床指征、
19、综合满意度≥____%。

三、监控措施
重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1、环节监控
1)科自查。

各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2)院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗(医技)质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查
2并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控
医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

四、效果评价
检查总分为1000分。

科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。

每季度对质量检查情况作评估小结。

并作为科室和个人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论
院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。

对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。

医院每季度对医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩
实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。

丙级病历依据医院相关文件执行。

医疗质量控制方案（三）
一、目的
通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高科内业务人员业务素质；促进医疗技术水平、管理水平的不断提高。

二、目标
通过医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率。

三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；科内结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。

对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

2、建立三级质量监督考核体系，科内质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。

3、医疗质量管理小组同时负责病案管理、药事管理、感染管理、输血管理、医疗事故预防等相关事务工作。

四、严格各项规章制度的贯彻落实
1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。

2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。

3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度
认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识
抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

七、建立缺陷管理制度
各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。

医疗质量控制方案（四）
一、总则
1、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

2、确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由质控科及医务科负责。

4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。

5、控制目标。

建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

6、监控指标：
入院诊断与出院诊断符合率≥____%。

手术前后诊断符合率
≥____%。

临床主要诊断与病理诊断符合率≥____%。

ct检查阳性率
≥____%。

大型____光机检查阳性率≥____%。

临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒pcr室间质评全年合格(pt≥____%)。

临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥____%。

急诊危重病人抢救成功率≥____%。

病房危重病人抢救成功率≥____%。

清洁手术切口甲级愈合率≥____%。

住院产妇病死率≤____%活产新生儿病死率
≤____%麻醉死亡率≤____%门诊处方合格率≥____%。

门诊病历书写合格率≥____%。

甲级病案率≥____%(无丙级病案)。

住院病人治疗饮食就餐率____%。

清洁手术切口感染率≤____%。

疑难病症好转率
≥____%。

病床使用率≥____%。

平均住院日≤____%病床周转次数
≥____次/年。

重大医疗过失行为和医疗事故报告率____%。

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率____%。

二、工作计划
1、建立健全医疗质量管理体系
医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系。

医疗质量管理委员会
医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。

职责：
(1)、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。

(2)、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估办法。

(3)、审议、制定医疗医技质量控制方案。

(4)、督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。

(5)、组织医疗医技质量管理宣教工作。

(6)、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

(7)、接受院长交办的事宜。

医疗质量控制科(质控科)医疗质量控制科作为医疗质量管理委员会常设的办事机构，其职责如下：
(1)、制订临床、医技科室医疗基础质量、环节质量和终末质量管理标准、制度和措施。

(2)、负责对医疗质量环节和过程进行监督、检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实。

(3)、组织各科室医疗质控小组开展活动。

(4)、每半年组织一次医疗质量培训，加强医疗质量服务意识的教育。

(5)、及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷，对质量缺陷进行剖析，制订改进措施，督促及时整改。

(6)、每季向全院通报医疗质量控制检查情况，总结质量管理的经验与教训，提高质量管理水平。

(7)、对现住院病历、门诊病历及上架归档前病历，进行检查把关，对存在的问题进行总结分析并反馈。

(8)、负责血库质量控制工作的检查督促。

(9)、负责对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。

(10)、制定单病种质量控制标准，并对单病种质量进行控制管
理。

(11)、临床路径管理。

(12)、组织全院性讨论的相关记录，医务、质控同时参与，质控
科负责记录。

医务科
(1)制订与完善医疗、医技人员的招聘及各级人员职责，并进行检查考核；
(2)制订各种医疗应急预案，组织协调突发事件、灾害事故、重大疫情的医疗救治工作。

(3)负责医疗、医技人员执业证、资格证的考试、注册、审核、考核；(4)负责病危通知登记、盖章；
(5)组织全院性的业务学习，包括对各类人员进行“三基”培训及考核(每季____次)；
(6)制定在职职工继续教育实施方案，根据医院工作的需要，拟订医疗、医技人员长短期进修学习计划，以及根据我院相关规定安排返
院后讲课和开展新技术项目的审批；
(7)协调解决病人入院、出院、转科、转院中存在的医疗问题；(8)对现住院病历、门诊病历进行检查把关。

(9)定期组织与相关科室共同针对合理用药的全面检查。

(10)负责对处方、医技科室报告及各种指标率的检查。

(11)组织全院性危重病人的抢救，危重及疑难病例的院内外会诊。

(12)组织全院性讨论。

(13)负责医疗安全管理办法的制订与实施，负责医疗纠纷的调查、组织专家鉴定和处理。

(14)监督检查医疗、医技人员对各项医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗规范的执行落实情况。

重点加强对医疗核心制度的监督检查，至少每季进行一次检查、考试。

对科室执行医疗技术操作规范进行监督，至少每季进行一次检查、考试。

(15)制订新技术、新业务的准入管理标准，组织新技术项目的开展、全程质量监控和年终评比、重大手术备案、请院外会诊审批。

医患关系办公室
(1)深入临床医技科室指导监督落实预防医疗安全不良事件措施，协助医务科制定预防和处理医疗纠纷的预案。

(2)定期组织院内医务人员医疗安全警示教育工作。

(3)接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。

(4)负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记。

(5)参与调查、处理医疗纠纷及处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动。

科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。

科室质控小组由科主任、护士长、质控员组成。

职责如下：
科室质控小组组长由科主任担任，全面负责科室质控工作，组员分别承担科室医疗安全、病历质量、医疗质量及合理用药的质控工作，主要职责如下：
(1)主要负责制定科室医疗质量与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

(2)结合本专业特点，制定及修正本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施。

(3)定期组织多级人员学习医疗技术及诊疗常规，强化医疗质量意识。

(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，负责规范科室医务人员的医疗行为。

(5)检查运行病历，对存在问题及时纠正。

(6)监控科室抗生素使用情况，对不合理抗生素使用的情况及时予以纠正。

(7)参加医务、质控会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

科室质控员
其职责为每月协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，完成科室质控自查报告。

2、建立健全多项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。

完善多种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

3、建立健全考核体系，见每月各科室考核标准。