外科护理(1)

外科护理
第二章第一小节
1.体液组成分布：
体液：细胞内液40%（35%）男：40%
男：60% 女：35%
女：50% 细胞外液：组织间液15%
婴儿：70%～80% 血管内液（血浆5%）
（二）：电解质的平衡
1.细胞外液主要是Na+。

细胞内液主要是K+。

2.纳的平衡：正常血清钠的浓度为135～145mmol/L
正常成人每日氯化钠4～5g.多进多排.少进少排.不进几乎不排。

3.钾的平衡：正常血清钠浓度为3.5～5.5mmol/L每日氯化钠需要量3～4g.多进多排，少进少排，不进几乎也排。

4.血液的PH保持在7.35～7.45范围内。

第二节水，电解质代谢失衡病人的护理
一.水，纳代谢失衡的病人护理。

1.高渗性缺：失水多于失钠＞150mmol/L，细胞外液渗透增高，
故又称原发性缺水（直接缺水）。

2.低渗性缺水：失钠多于失水，血清钠＜135～145mmol/L。

（三）.液体疗法护理
1.补液总量：按“缺多少，补多少”补给。

（1）生理需要量：成人每日可补水分约2000～2500ml，氯化钠4～5g，氯化钾3～4g，葡萄糖需100～150g以上。

（2）继续损失量：体温每升高1℃，每日每千克体重皮肤蒸发水分增3～5ml≈4ml。

（3）补液总量计算：①第一日补液总量＝生理需要量＋1/2已损失量。

②第二日补液总量＝生理需要量＋1/2已经损失量（酌情减免）＋前一日继续损失量。

2.补液原则及方法：①先盐后糖②先晶后胶③先快后慢④液种交替
⑤尿量补钾，一般要求尿量达到40ml/h以上方可补钾，尿量在
300ml/h以上说明溶血量基本得到补充，尿量宜维持50ml/h
二.钾代谢失衡的护理
低血钾症：血清钠＜3.5mmol/L
高钾血症：血清钠＞5.5mmol/L
1.低钾血症的临床表现。

（1）肌无力：为最早的临床表现
（2）遵医嘱补钾：以口服最为安全，常用10%氯化钾溶液10～20ml，每日三次。

静脉补钾时，常用10%氯化钾溶液5%葡萄糖溶液或生理盐水稀释后静脉滴注。

①尿少不补钾：尿量超过40ml/h或500ml/日以上时补钾较为安全。

②静脉滴注不超过0.3%→浓度不过高。

③滴数不过快：不宜超过60滴/分。

④总量不过大：每日补氯化钾为3～6g。

⑤严禁直接静脉推注。

第三节酸碱代谢失衡病人的护理
PH＜7.35称为酸中毒，PH＞7.45称为碱中毒。

Hco3-为原发性改变者：则属于代谢性酸碱失衡，H2co3为原发性改变者属于呼吸性酸碱失衡。

一.代谢性酸中毒：是临床最常见的酸碱平衡，体内酸性物质积聚，产生过多或Hco3-丢失过多。

二.代谢性碱中毒
体内H+丢失或Hco3-增多，可引起代谢性碱中毒
三.呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒：是因肺部通气或换气功能减弱致使体内产生的co2不能充分排出以致Paco2增高而引起高碳酸血症。

四.呼吸性碱中毒
呼吸性碱中毒指肺泡通气过度，体内生成的co2排出过多，以致Paco2减低而引起的碳酸中毒。

第四章外科休克病人的护理
休克是指机体受到强烈的致病因素侵袭后导致有效循环血量锐减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合症状。

有效循环血量占全身血容量的80%～90%
一.病理生理
1.微循环收缩期：又称缺血缺氧期。

“只出不进”
2.微循环扩张期：又称缺瘀血缺氧期。

“只进不出”
3.微循环衰竭期：又称为弥散性血管内凝血期。

“不进不出”
二护理评估
1.中心静脉压：可反映相对血容量和右心功能，正常值为5～10cmH2o，中心静脉压小于5cm时提示血容量不足大于20cmH2o心力衰竭。

2.处理原则：①尽快恢复有效循环血量②积极处理原发疾病③纠正微循环障碍
④保护重要器官功能⑤预防MOOS（多器官功能障碍）。

三.护理措施
1.体位：抗休克卧位（中凹卧位）。

人头和躯干抬高20º～30º，下肢抬高15º～20º卧位，暂时增加回心血量。

2.禁用热水袋，电热毯等体表局部加温方法
3.常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～8L/min
4.病人脉搏细速，呼吸急促，收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg表明休克存在。

5.休克指数：常用脉率/收缩压计算休克指数，休克指数正常值为0.5左右；≥1.0提示有休克，＞2.0提示严重休克。

6.尿量：尿量大于30ml/n时，表示休克在改善。

7.扩容护理：是治疗休克最基本也有最有效的措施。

8建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉通道。

9. CVP及BP补液的关系
cvp BP 原因处理原则
低低血容量严重不足充分补液
低正常血容量不足适当补液
高低心功能不全给强心药纠正酸中毒，舒张血管
，血容量容易相对过多，
高正常容量血管过多收缩舒张血管
正常低心功能不全或血容量不足补液实验
10.补液试液：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉滴入，提示血容量不足，若血压不变而ccp，升高3～5cmH2o，提示心功能不全。

第五章
麻醉是指应用药物或其他方法，使病人整体或局部暂时失去感觉，已达到无痛的目的，为手术治疗或其它医疗检查提供条件。

一.局部麻醉
二.椎管内麻醉
1.蛛网膜下隙阻滞麻醉：一般经腰部L3～L4或L4～L5间隙穿刺给药。

2.硬脊膜外隙阻滞麻醉：又称硬膜外麻醉。

如果误将局部麻药注入蛛网膜下隙，会严重导致并发症全脊髓麻醉；病人循环和呼吸功能将相继发生严重障碍，甚至危及生命。

3.全身麻醉①吸入麻醉②静脉麻醉③复合麻醉
第二节麻醉前护理
一.护理措施
1.改善呼吸功能：吸烟者应劝其停止吸烟至少2周。

2.胃肠道准备：成人麻醉前应常规禁食8～12h，禁饮4h，避免手术中，术后呕吐物误吸导致窒息和吸入性肺炎。

3.局麻药过敏实验：如普鲁卡因，丁卡因酯类麻醉药。

4.麻醉前用药护理：①镇静和催眠②镇痛③仰制腺体分泌④抑制不良反应
5.常用药物以下四类：①安定镇静药：地西泮②催眠药：本巴比妥③镇痛药：吗啡④抗胆碱药：阿托品东茛菪碱
第三节麻醉后的检测
护理措施
1.体位：术后平卧六小时，全麻未清醒的病人，取平卧位，头偏向一侧，腰麻病人去枕平卧6～8h。

2.饮食：全麻椎管内麻醉术后禁食，禁食6h。

3.保持每小时尿量在30ml以上。

4.防治腰麻后头痛：术后1～2日内开始，第三日剧烈，坐起时加剧，平卧后减轻，应卧床休息足量补液。

第六章围术期护理
围术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。

包括手术前期，手术期，手术后期三个阶段。

按照手术期分为：①急诊手术②限期手术③择期手术
第一节手术前病人的护理
（一）心理护理
1.建立良好护患关系
2.心理支持
3.指导病人了解手术的相关知识
（二）一般准备与护理
1.呼吸道准备：术前1～2周开始戒烟，已有肺部感染者，术前3～5日起应用抗生素（防止肺不张、肺炎）。

2.胃肠道准备：禁食8～12h，禁饮4h，以克呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

3.备皮：范围包括缺口周围至少15cm区域。

4.有张重点表，见外科书44页表6-1。

5.手术日晨护理①测量生命体征②排空小便③安置胃管④取下私人物品⑤术前给药⑥准备手术中需要的物品⑦核对交谈⑧准备麻醉药
第二节手术室护理工
1.手术室区域划分：①限制区②半限制区③非限制区
2.卧位：（1）仰卧位：适用于腹部，颅面部，颈部，骨盆及下肢手术等，最常见的体位。

（2）侧卧位：适用于胸，腰部，及肾手术。

（3）俯卧位：适用于会阴部和会阴联合手术。

（4）截石位：是用于会阴部和会阴联合手术º
（5）半卧位：须用于鼻咽喉部手术。

3.手术巾单应自然下垂：距手术台面至少30cm。

4.器械护士①访视病人②准备手术用品器械敷料③无菌洗手④配合手术⑤清点核对物品。

5.巡回护士：①检查环境用物②协助手术准备③配合手术④互送交接病人。

6.明确无菌范围，穿无菌手术衣及戴好无菌手套后背部，腰部，以下和肩部以上都视为有菌区。

第三节手术后病人的护理
1.体位：①麻醉未清醒者采取去枕卧位：头偏一侧防止口腔分泌物
或呕吐物误吸。

②蛛网膜下腔麻醉者应去枕平卧位6～8h。

③硬膜外麻醉着音频卧室4～6h。

④颅脑手术后，如无休克或昏迷可取15度至30度头高足低斜坡卧位，利于血液循环，预防脑水肿降低颅内压。

腹部手术后多取俯卧位或仰卧位。

2.病情观察：全麻或大手术病人手术后15～30分钟测量一次，中小型手术后每小时测量并记录一次生命体征，中等级较大手术详细记录24h出入量。

3.饮食护理：高蛋白、高热量、高维生素饮食腹部手术后，待肛门排气后开始饮食。

4.切口护理：一般头、面、颈部4～5日拆线。

下腹部及会阴部6～7日。

胸部、上腹部、背部、臀部7～9日。

四肢10～12日近关节处可适当延长，减张缝线14日。

5.引流护理：防止术后发生感染。

6.活动与休息：预防肺部并发症防治腹胀及肠粘，防止尿潴留。

第七章外科感染病人的护理
第一节概述
感染是指病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应。

局部症状：红、肿、热、痛功能障碍。

全身：发热、白细胞增多寒战。

1.按致病菌特性分类
（1）非特异性感染：是感染中最常见的类型。

常见致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌大肠埃细菌。

（2）特异性感染。

2.按病程分类
（1）急性感染：病程在3周以内的感染。

（2）慢性感染：并且超过2个月的感染。

（3）亚急性感染：病程介于3周与2个月之间的感染。

3.按病原菌的来源分类
（1）内源性感染（2）外源性感染
1.常见化脓致病菌
（1）金黄色葡萄球菌：黄色、稠厚、不臭。

（2）铜绿假单胞菌：淡绿色特殊甜腥味。

（3）厌氧菌：恶臭。

第二节浅部组织细菌性感染病人的护理
1.疖：俗称疔疮；是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症，常见致病菌为金黄色葡萄球菌。

2.痈：是多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疔融合而成，常见致病菌金黄色葡萄球菌。

3.脓肿：是指化脓性感染后组织或器官内病灶坏死积聚在体内，有完整的腔壁。

常见致病菌金黄色葡萄球菌。

4.急性蜂窝组织炎：是指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌性感染的非化脓性炎症，致病菌溶血性链球菌。

5.丹毒：是皮肤网状淋巴管的急性非化脓性炎症，致病菌是异性溶血性链球菌。

6.急性淋巴管炎和急性淋巴结炎：是指细菌从皮肤粘膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴瘤导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。

护理评估
浅部组织细菌感染的身体状况
感染名称主要特点
疖（周围红、肿、热、痛的小硬结，危险三角区的疖被挤压可导致颅内化脓性海绵状静脉窦炎出现眼部及周围组织红肿，可有寒战高热头痛，呕吐昏迷等症状）
痈（其中可有多个脓点，增大，增多中心处破溃流脓疮口呈蜂窝状唇痈易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎）
脓肿（浅部脓肿局部红、肿、热、痛、明显波动感穿刺抽到脓液）
急性蜂窝组织炎（口底颌下急性蜂窝织炎可致喉头水肿气管受压引起窒息）丹毒（边界清楚象皮肿）
急性淋巴管结炎（见多条或一条红线）
前部组织细菌性感染的处理原则
感染名称处理原则
疔（鱼石脂软膏尚未破溃禁忌挤压危险三角区）
痈（唇痈禁忌切开）
脓肿（切开引流，全身症状者，应用抗生素）
急性蜂窝组织炎（切开引流但口底颌下蜂窝组织炎应及早切开。

）
丹毒（是制动抬高患肢局部50%流胶镁湿敷，全身使用抗生素，具有传染性注意隔离）
第三节手部急性化脓性感染病人的护理
一、甲沟炎和脓性指头炎
甲沟炎是指皮肤沿指甲两侧形成的甲沟及周围组织的化脓性感染，常见微小刺伤、倒刺剪指甲过深引起脓性指头炎手指末节掌面的皮下化脓性细菌感染，多固甲沟炎加重或指尖，手指末节皮肤受伤后引起。

致病菌多为金黄色葡萄球菌。

甲沟炎多无全身症状
1.处理原则
（1）甲沟炎：可在甲沟旁纵行切开引流
（2）脓性指头炎：患者出现疼痛剧烈，肿胀明显，及时切开减压和引流，以免发生指骨坏死骨髓炎
第四节全身性外科感染病人护理
（1）脓毒症是指病原菌因素引起的全身炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变者（2）菌血症是脓毒症中的一种，即培养检出病原菌。

（3）败血症是指病原菌繁殖引起全身的炎症反应。

革兰氏阴性菌最常见主要有大肠埃细菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等。

全身性外科感染的共性表现为寒战高热。

第五节特异性感染病人的护理
一、破伤风
破伤风是破伤风梭菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。

痉挛毒素引起临床症状的主要毒素，可使全身横致肌持续性收缩与阵发性痉挛。

（一）身体状况
1.潜伏期：潜伏期越短者，预后越差。

2.前驱期：咀嚼肌紧张和酸胀。

3.发作期：典型症状是肌紧张收缩阵发性强烈痉挛，最早受累的肌群是咀嚼肌随后依次为，面部表情肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌最后为膈肌。

4.并发症：病人主要死亡的原因，窒息、心衰、肺部并发症。

（2）处理原则
1.主动免疫：注射破伤风类毒素
2.被动免疫：注射破伤风抗生素TAT
3.控制和解除痉挛是治疗重要环节。

二.气性坏疽
气性坏菌是由梭状芽孢杆菌引起的急性肌坏死或肌炎，属厌氧菌感染。

第八章损伤病人的护理
1.闭合性创伤：损伤处皮肤或粘膜保持完整，多由钝性暴力所致。

2.挤压伤：严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、继而引起肌红蛋白血症，肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合症。

3.开放性创伤：受伤部位皮肤或粘膜完整性遭到破坏深组织经伤口与外界相通。

4.根据伤口是否污染或感染分为清洁伤口（＜8h）污染伤口（＞8h）和感染伤口三种。

护理评估
（一）处理原则
1.急救处理：要求做到判断快、救治快、转运快。

2.处理原则是抢救生命，重点检查，止血包扎妥善固定速转快运。

3.软组织开放性损伤处理：污染伤口应尽早施行清创术，使其转为清洁伤口，争取一期愈合。

（1）清创术的最佳时机在伤后6～8小时内，伤口位于头面部，早期应用有效抗生素的缝合时间可延长至伤后12小时，关节附近以及神经、大血管、内脏等重要脏器暴露的伤口，如无明显感染征象，清创并缝合伤口。

（2）换药时应遵循无菌操作原则，安排换药，顺序应先清洁伤口，再污染伤口后感染伤口，一期缝合伤口术后2～3月换药一次，若无感染深至拆线时再换药，生长良好的肉刺面，每日或隔日换药一次。

脓性分泌物多感染严重的伤口，每日换药一次或数次。

护理措施
（一）急救护理：1.迅速抢救生命如心跳及呼吸骤停窒息，活动性出血，张力性或开放性气胸休克腹腔内脏脱出等。

2.保持呼吸道通畅
3.包扎伤口及止血
4.妥善固定骨折
5.稳妥转运病人
（二）软组织闭合性损伤的护理
1.抬高患肢15℃～30℃
2.治疗配合：24h给予局部冷敷24h后改用热敷和理疗
（三）软组织开放性损伤的护理
1.红肿、热、痛等感染征象
2.治疗配合：预防感染道医嘱使用抗毒素预防感染，注射破伤风抗毒素以预防破伤风。

第三节烧伤病人的护理
烧伤广泛指由热力（火焰、热液、蒸汽、高温固体、电流、化学物质、激光放射线）等造成的组织损伤。

护理评估
一、烧伤程度估计：烧伤程度主要取决于烧伤面积和深度。

1.面积估计：（1）新九分法：此法将体表面积分成11个9%的等份，另加百分之一共100%的体表面积。

（2）手掌法:病人自己的一个手掌，（五指并扰）面积为1%计算常用于测定小面积烧伤。

面积口诀
三三三、五六七
十三.十三、会阴一
五七.十三、二十一
2.烧伤深度评估要点（三度四分法）
分度损伤深度临床表现愈合过程
Ⅰ度（红斑）表皮层日3入
浅Ⅱ度（水疱）真皮浅层水疱大、剧痛、潮红色素沉着
深Ⅱ度（水疱）真皮深层感觉程度、红白相间有瘢痕
Ⅲ度（焦痂）树枝状栓塞血管植皮
3.烧伤程度判断:（1）轻度烧伤:Ⅱ度烧伤面积小于10%。

（2）中度烧伤:Ⅱ度烧伤面积11%～50%或Ⅱ度，Ⅲ度烧伤面积小于10%。

（3）重度烧伤:总面积31%～50%或Ⅲ度烧伤面积11%～20%或Ⅱ度Ⅲ度烧伤面积，虽未达到上述百分比，但已发生并发症如休克吸入性损伤严重的复合伤（4）特重烧伤:烧伤面积大于50%或Ⅲ度烧伤面积大于20%。