消化内科病历书写范文

消化内科病历书写范文
患者基本情况，王某，女，45岁，农民，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1周入院。

主诉，患者自述1周前开始出现腹痛、腹泻，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约为
3-4次/天，每次2-3次，大便为稀水样，无脓血，伴有轻度腹胀，食欲减退，体重
减轻2kg。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。

个人史，饮食可，不吸烟，不饮酒，无过敏史。

家族史，父母无消化道疾病史，否认家族遗传病史。

体格检查，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查
体合作。

全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝、脾未及，肝区无压痛，腹软，无压痛，无反跳痛。

肠鸣音欠佳，叩击音清音，叩诊无移动性浊音，肛门指诊未见异常。

实验室检查，血常规，WBC 8.0×10^9/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT 180×
10^9/L；血生化，ALT 20U/L，AST 22U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALB 42g/L，GGT 18U/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L；凝血功能，APTT 30s，PT 12s，INR 1.0；粪便常规，隐血（-），白细胞（+），红细胞（-），寄生虫卵（-）。

影像学检查，腹部B超示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠腔内见液气平面。

诊断，1.急性胃肠炎；2.消化道出血待排。

处理措施，1.禁食，静脉输液，纠正脱水，改善营养；2.抗感染，止泻，抑酸，保护胃粘膜；3.密切观察病情变化，定期复查血常规、血生化、凝血功能；4.必要
时行胃肠镜检查，明确病因。

注意事项，1.密切观察病情变化，及时调整治疗方案；2.指导患者合理饮食，
避免辛辣刺激性食物，多食用易消化、清淡食物；3.加强患者的心理护理，保持乐
观心态，积极配合治疗。

随访计划，出院后1周复查血常规、血生化、凝血功能，观察病情变化，指导
患者继续规范治疗及饮食调理。

结语，本例患者急性胃肠炎，经积极治疗后症状明显好转，出院后需继续规范
治疗及饮食调理，避免劳累，保持心情舒畅，预防疾病复发。