新型农村合作医疗意外伤害情况调查表

乡（镇）合管办意见（核实注明有无第三责任人）：
担保人签字： 单位盖章： 年月日
乡（镇）政府（公安部门）意见：
单位签字（盖章）： 年月日
单位签字（盖章）： 年月日
注：因交通肇事逃逸、抢劫或被他人无故伤害的，申请补偿须提供公安部门证明材料。 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，申请补偿须提供乡政府证明材料。
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
姓名
性别
年龄
家庭住址
医疗证号
联系电话
外伤发生时间
发生地点
受部位
救治医院
门诊/住院
其他
受伤经过（必须包含外伤发生的时间、地点、原因及详细经过）
本人签字： 年月日
村（局）委会意见（接特区合医办通知，村委会必须写清楚调查的具体受伤经过，有无 第三责任人，并担保人签字）：