低保家庭精神病患者医疗救助申请审批表
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郑州市新增低保家庭精神病患者医疗救助申请审批表
县（市）区年度
姓 名
性 别
民族
一寸免
冠照片
出 生
年 月
身份证号
家庭地址
残 疾
证 号
低保证
编号
疾 病
诊 断
诊断机
构名称
监护人
姓 名
与患者
关 系
电 话
申请用途
服药 □ 住院 □ 其他 □
个人或监
护人申请
申请人：
年 月 日
居（村）
委 会
意 见
审核人：
公 章:
年 月 日
乡镇
（街道）
残联
意见
审核人：
公 章:
年 月 日
县（市、区）残 联 审源自核 意 见审核人：
公 章:
年 月 日
市残联
审 核
意 见
审核人：
公 章:
年 月 日
备注：1.本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人.2.申请人提出申请时需携带本人身份证及复印件、精神类《残疾人证》或医院诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明及复印件。3.本次新增是指在上次受助人员基础上新增加的人员。4.本表及有关证明复印件均一式二份，市、县残联各留存一份。
县（市）区年度
姓 名
性 别
民族
一寸免
冠照片
出 生
年 月
身份证号
家庭地址
残 疾
证 号
低保证
编号
疾 病
诊 断
诊断机
构名称
监护人
姓 名
与患者
关 系
电 话
申请用途
服药 □ 住院 □ 其他 □
个人或监
护人申请
申请人：
年 月 日
居（村）
委 会
意 见
审核人：
公 章:
年 月 日
乡镇
（街道）
残联
意见
审核人：
公 章:
年 月 日
县（市、区）残 联 审源自核 意 见审核人：
公 章:
年 月 日
市残联
审 核
意 见
审核人：
公 章:
年 月 日
备注：1.本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人.2.申请人提出申请时需携带本人身份证及复印件、精神类《残疾人证》或医院诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明及复印件。3.本次新增是指在上次受助人员基础上新增加的人员。4.本表及有关证明复印件均一式二份，市、县残联各留存一份。