第二单元心系病证

第二单元心系病证
心悸
心悸的概念
心悸：病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。

病情较轻者为惊悸，
病情较重者为怔忡。

心悸的病因病机
（一）病因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当。

（二）病机
基本病机—气血阴阳亏虚，心失所养；或邪扰心神，心神不宁。

病位—心，与肝、脾、肾、肺密切相关。

病理性质——虚—气、血、阴、阳亏损，心失所养；
实—痰火扰心、水饮上凌、心血瘀阻，气血运行不畅。

病理因素——
气滞、血瘀、痰浊、水饮。

阴虚者常兼火盛或痰热；2014
阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。

心悸的诊断与病证鉴别——诊断依据
1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。

2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。

中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，晕厥。

3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。

4.常由情志刺激（如惊恐、紧张）、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。

5.心电图的改变。

心悸的诊断与病证鉴别——病证鉴别
1.惊悸与怔忡
2.心悸与奔豚奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。

鉴别要点——心悸为心中剧烈跳动，发自于心；
奔豚乃上下冲逆，发自少腹（胃肠、游走）。

病证鉴别心悸与怔忡
心悸的辨证论治——辨证要点
1.辨虚实
2.辨脉象变化
虚证—脏腑气、血、阴、阳—何者偏虚，
实证—痰、饮、瘀、火—何邪为主。

心悸气短，神疲乏力，自汗—气虚；
心悸头晕，面色不华—血虚；
心悸盗汗，潮热口干—阴虚；
心悸肢冷，畏寒气喘—阳虚。

心悸面浮，尿少肢肿—水饮；
心悸心痛，唇暗舌紫—瘀血；
心悸烦躁，口苦便秘—痰火。

虚实夹杂者还要分清孰虚孰实。

——虚证居多，虚实相兼（拓展）
心悸的辨证论治——治疗原则
治疗应分虚实。

虚证——补气、养血、滋阴、温阳；
实证——祛痰、化饮、清火、行瘀。

虚实错杂为多，且虚实的主次、缓急各有不同，
——相应兼顾。

心悸以心神不宁为病理特点，
酌情安神——养心安神、重镇安神。

心悸的辨证论治——证治分类
心虚胆怯心血不足
心阳不振水饮凌心
阴虚火旺瘀阻心脉
痰火扰心
心虚胆怯
证候主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养。

治法：镇惊定志，养心安神。

代表方：安神定志丸
常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。

心血不足
证候主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。

治法：补血养心，益气安神。

代表方：归脾汤
常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。

加减：
五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉细数或结代—气阴两虚—益气养血，滋阴安神—炙甘草汤；
失眠多梦—合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神；
热病后期损及心阴而心悸—生脉散—益气养阴补心
心阳不振
证候主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。

证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。

治法：温补心阳，安神定悸。

代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤
常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。

加减：
形寒肢冷—重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；
大汗出—重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉
益气敛汗，或用独参汤煎服；
兼见水饮内停—加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等
利水化饮；
夹瘀血——加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花；
心阳不振以致心动过缓——加炙麻黄、补骨脂，重用桂枝以温通心阳。

水饮凌心
证候主症：心悸，眩晕气急，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，面浮肢肿，下肢为甚，甚则咳喘，不能平卧，形寒肢冷，伴恶心欲吐，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。

证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。

治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。

代表方：苓桂术甘汤加减。

常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。

加减：
兼见肺气不宣，肺有痰湿，咳喘胸闷——加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；
兼见瘀血——加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；
因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸——重用温阳利水之品，如真武汤。

阴虚火旺
证候主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。

证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。

治法：滋阴清火，养心安神。

代表方：天王补心丹合朱砂安神丸
常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。

加减：
肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者——加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；
阴虚而火热不明显——可单用天王补心丹；
生地黄、五味子、当归身、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、白茯苓、远志、桔梗、辰砂
朱砂安神丸：黄连、朱砂、生地黄、当归身、炙甘草
阴虚兼有瘀热——加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀。

瘀阻心脉
证候主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。

治法：活血化瘀，理气通络。

代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。

加减：
因虚致瘀——去理气之品，气虚加黄芪、党参、黄精；
络脉痹阻，胸部窒闷——加沉香、檀香、降香；
夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻——加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；
胸痛甚——加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。

痰火扰心
证候主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

证机概要：痰火扰心，心神不安。

治法：清热化痰，宁心安神。

代表方：黄连温胆汤。

半夏陈皮竹茹枳实茯苓炙甘草大枣黄连（竹茹指示找二陈）加减：
痰热互结，大便秘结——加生大黄；
心悸重——加珍珠母、石决明、磁石重镇安神；
火郁伤阴——加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热；
兼见脾虚——党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。

心悸的转归预后
主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况。

如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，呈偶发、短暂、阵发，治疗及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈；
脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数，反复发作或长时间持续发作者，治疗颇为棘手，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至猝死。

【A1型题】
治疗心悸心血不足证，应首选（）
A.天王补心丹
B.安神定志丸
C.桂枝甘草龙骨牡蛎汤
D.归脾汤
E.朱砂安神丸
『正确答案』D
【A1型题】
下列何项不是惊悸与怔忡的鉴别要点（）
A.致病多由外因或内因引起
B.诱因常与惊恐、恼怒或劳累有关
C.全身情况较好或较差
D.病性属实或属虚
E.病位在肝或在心
『正确答案』E
【B型题】
A.黄连温胆汤
B.安神定志丸
C.朱砂安神丸
D.羚角钩藤汤
E.苓桂术甘汤
1.心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

应选以上哪个方剂
2.心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

应选以上哪个方剂
『正确答案』1.B；2.A
【A2型题】
患者心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

证机概要为（）
A.气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安
B.心血亏耗，心失所养，心神不宁
C.肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神
D.心阳虚衰，无以温养心神
E.脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神
『正确答案』B
胸痹
胸痹的概念
胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。

胸闷如窒，呼吸欠畅胸痛心痛彻背，背痛彻心（逐渐加重）
胸痹的病因病机
寒邪内侵——胸阳不展——心阳不振，寒凝气滞（寒凝心脉）
饮食不节——脾失健运痰浊内生——痰阻脉络气机不畅（痰浊闭阻）
胸痹的病因病机
胸痹的病因
寒邪内侵、饮食失调、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚。

胸痹的病机
主要病机——心脉痹阻。

病位——在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。

病性——本虚标实，虚实夹杂。

发展趋势，由标及本，由轻转剧。

轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气；
重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。

病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。

胸痹的诊断与病证鉴别——诊断依据
1.胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。

2.常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。

3.多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。

胸痹的诊断与病证鉴别
典型心绞痛症状
膻中及左胸膺部（心前区及胸骨后）突发憋闷而痛。

疼痛性质有闷痛；刺痛；绞痛；灼痛；隐痛；可有紧压感，窒息样感。

疼痛常可窜及左肩背，前臂，咽喉，胃脘部，甚至可沿手少阴及手厥阴经循行部位窜至中指或小指。

突然发病，反复发作，时发时止。

一般持续1～3分钟，轻者仅几秒或几十秒，一般不超过15分钟。

可伴有心悸，气短，自汗，喘息。

经休息或服用芳香温通药物可迅速缓解。

多见于中年以上，或有高血压，脂代谢失调，糖尿病等冠心病的易患因素。

常因寒冷刺激，饱餐之后，情绪激动，劳累过度而诱发。

胸痹的诊断与病证鉴别——病证鉴别
1.胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。

悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。

2.胸痹与胃痛心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。

胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。

但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。

胃
痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。

3.胸痹与真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展。

真心痛胸痹
胸痛程度剧烈，濒死感不甚剧烈，紧压感窒息样感
疼痛时间几小时至几天少于一刻钟
芳香温通药物不能缓解可以缓解
伴随症状汗出肢冷面色苍白心悸，气短，自汗，喘息
唇甲青紫脉微欲绝
病机关键心脉闭塞心脉痹阻
病情轻重重常合并心衰心脱轻
预后旦发夕死夕发旦死慢性反复发作
西医诊断心肌梗塞（急性冠脉综合征）心绞痛
胸痹的辨证论治——辨证要点
首辨病情轻重，次辨标本虚实。

胸痹总属本虚标实之证，故需辨别虚实，分清标本。

气滞—闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，发病与情绪有关。

苔薄白，脉弦。

痰浊—胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，肢体沉重，恶心，头晕，苔腻，脉弦滑或弦数。

寒凝—胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，发病与节气变化有关。

舌淡苔白，脉细。

血瘀—刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩。

心气不足—心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代。

心阳不振—绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细。

气阴两虚—隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数。

胸痹的辨证论治——治疗原则
治疗原则——先祛邪其标，后扶正治本。

必要时根据虚实标本的主次，兼顾同治。

标实当泻：尤重活血通脉治法
气滞——疏理气机血瘀——活血化瘀
寒凝——辛温通阳痰浊——泄浊豁痰
本虚宜补：尤其重视补益心气之不足。

胸痹的辨证论治——分证论治
心血瘀阻气滞心胸
痰浊闭阻寒凝心脉
气阴两虚
心肾阴虚
心肾阳虚
心血瘀阻
证候主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

代表方：血府逐瘀汤加减。

常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、降香、郁金。

加减：瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等，加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药；若气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。

气滞心胸
证候主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胁胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。

治法：疏肝理气，活血通络。

代表方：柴胡疏肝散加减。

（四逆散+香附川芎）
常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍。

加减：胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散；便秘严重者加当归龙荟丸以泻郁火。

痰浊闭阻
证候主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。

治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

常用药：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。

涤痰汤（涤痰汤里用温胆，制星人加石菖蒲）
加减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血；如痰热兼有郁火者，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结；大便干结加桃仁、大黄；痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重。

寒凝心脉
证候主症：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。

治法：辛温散寒，宣通心阳。

代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。

当归四逆汤
炙甘草大枣通草细辛当归桂枝芍药
加减：阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。

气阴两虚
证候主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色晃白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。

治法：益气养阴，活血通脉。

代表方：生脉散合人参养荣汤加减。

常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归。

加减：兼有气滞血瘀者，可加川芎、郁金以行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁以健脾化痰；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神。

心肾阴虚
证候主症：心痛憋闷或灼痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。

治法：滋阴清火，养心和络。

代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。

天冬、茯苓、桔梗、人参、酸枣仁、当归、生地、丹参、元参、麦冬、朱砂、五味子、柏子仁、远志常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、芍药、阿胶。

加减：阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦，养血安神；若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品；若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓。

心肾阳虚
证候主症：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晃白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。

治法：温补阳气，振奋心阳。

代表方：参附汤合右归饮
常用药：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂。

加减：若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；或用参附注射液40～60毫升加入5%葡萄糖注射液250～500毫升中静脉点滴。

胸痹的转归预后
本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。

病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。

胸痹的预防调护
1.注意调摄精神，避免情绪波动。

2.注意生活起居，寒温适宜。

本病的诱发或发生与气候异常变化有关，故要避免寒冷，居处除保持安静、通风外，还要注意寒温适宜。

3.注意饮食调节。

饮食宜清淡低盐，食勿过饱。

多吃水果及富含纤维素食物，保持大便通畅。

另外烟酒等刺激之品，有碍脏腑功能，应禁止。

4.注意劳逸结合，坚持适当活动。

发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静，正如朱丹溪所强调的“动而中节”。

5.加强护理及监护。

发病时应加强巡视，密切观察舌、脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道通畅，并做好抢救准备。

【A1型题】
胸痹的主要病机为（）
A.气滞血瘀
B.寒凝气滞
C.痰瘀交阻
D.阳气虚衰
E.心脉痹阻
『正确答案』E
【B型题】
A.疏调气机，和血舒脉
B.滋阴清热，养心安神
C.温经散寒，活血通痹
D.补养心气，鼓动心脉
E.补益阳气，温振心阳
1.患者心胸疼痛时作，或见灼痛，心悸怔忡，五心烦热，口干盗汗，舌红少津，苔薄，脉细数。

治宜（）
『正确答案』B
2.患者心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲叹息，遇情志不遂时诱发或加重，或兼见脘腹胀闷，嗳气则舒，苔薄腻，脉细弦。

治宜（）
『正确答案』A
3.患者猝然心痛如绞，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，多因气候骤冷或感寒而发病或加重，苔薄白，脉促。

治宜（）
『正确答案』C
真心痛
真心痛的概念
真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。

真心痛的辨证论治——辨证要点
病因病机与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。

病位在心，其本在肾，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主。

本虚是发病基础，发病条件是标实。

真心痛的辨证论治——治疗原则
发作期必须选用有速效止痛作用之药物，以迅速缓解心痛症状。

疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。

心痛发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸，缓解疼痛，并合理护理：卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定、大便通畅等。

真心痛的辨证论治——证治分类
气虚血瘀
寒凝心脉
正虚阳脱
气虚血瘀
证候主症：心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯
淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。

证机概要：心气不足，血行无力，心脉瘀滞。

治法：益气活血，通脉止痛。

代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减
常用药：人参、黄芪、失笑散、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、丹参、柴胡、枳壳、桔梗、甘草。

加减：瘀重刺痛明显，加莪术、延胡索，另吞三七粉；口干，舌红，加麦冬、生地养阴；舌淡肢冷，加肉桂、仙灵脾温阳；痰热内蕴，加黄连、瓜蒌、法半夏。

寒凝心脉
证候主症：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。

证机概要：阴寒凝滞，心阳痹阻，心脉闭塞。

治法：温补心阳，散寒通脉。

代表方：当归四逆汤加味。

常用药：当归、芍药、桂枝、附子、细辛、人参、甘草、通草、三七、丹参。

加减：寒象明显，加干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；气滞加白檀香；痛剧急予苏合香丸之类。

正虚阳脱
证候主症：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。

证机概要：心肾阳虚，气阳暴脱。

治法：回阳救逆，益气固脱。

代表方：四逆加人参汤加减。

常用药：红参、附子、肉桂、山萸肉、龙骨、牡蛎、玉竹、炙甘草。

加减：阴竭阳亡，合生脉散。

并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50毫升，不加稀释直接静脉注射，每15分钟1次，直至阳气回复，四肢转暖，改用参附注射液100毫升静脉滴注，待病情稳定后，改用参附注射液100毫升加入5%或10%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注，直至病情缓解。

不寐
不寐的概念
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。

主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。

不寐的病因病机
病因
饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，及病后、年迈体虚等。

病机
病理变化——总属阳盛阴衰，阴阳失交。

病位——主要在心，与肝、脾、肾密切相关。

病机有虚实之分：
实证——肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得入于阴。

虚证——心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳。

久病可出现虚实夹杂，实火、湿、痰等病邪与气血阴阳亏虚互相联系，互相转化。

临床以虚证多见，病程较长，难以速愈。

不寐的诊断与病证鉴别——诊断依据。