护理文件书写质量标准（体温单）-江苏省人民医院

江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院
项目
质 量 标 准
分值 护理病历
书写
规范 1．顺序摆放 2* 2．无缺页、破损
2* 3．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管 1 4．字迹清楚，无涂改 2* 5．◆尊重客观事实，不修改记录内容（2011）
8* 6．楣栏填写齐全
1 7．楣栏填写正确，转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”
2 体 温 脉 搏 绘 制
1．体温录入时间、数值正确
2
2．体温测量方式录入正确，口温、腋温、直肠温度转换正确。

符号：口腔温度以蓝点表 示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝空心三角表示，相邻两次温度以蓝线相连
1 3．体温与脉搏重叠在一起：体温单显示：如为口腔体温，里圈圆点表示体温，将外圈表
示脉搏；如为腋下体温，里圈叉表示体温，外圈表示脉搏；如为直肠体温，外圈表示体温，内圈点表示脉搏 3* 4．口腔体温≥39℃的患者，半小时复测后体温单上需体现：复测体温录入数据时点“复测”。

体温单上显示：在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连，
下一次所测体温应与降温前体温相连；体温不变者在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示；体温下降者（红灯笼）向下标示；体温继续上升者（红灯笼）向上标示
3*
5．体温低于35℃时，体温单显示：于35℃线下写“不升”二字，前后体温断开不连接 3 6．患者体温突然上升或下降应复测，复测体温录入数据时点“复测”。

符合者体温单上显 示：在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示核实
3 7．非测量时间点出现的异常体温绘制于相邻时间点之间的纵线上
1
8．患者因请假、外出进行诊疗活动、拒绝、未入病室办理相关手续等原因未测量体温、 脉搏，在录入时点相应内容。

体温单上显示：34～35℃之间用蓝笔纵行填写 “外出”、
“拒测”、“未入病室”，前后体温断开不连接；回室评估后及时补测，绘制在补测时间点。

有纠纷及移植手术的患者在离院期间，体温单及护理记录单上据实记录 3*
9. 测量体温时患者临时外出或接受手术，回室后补测，录在补测时间点 1 10. 原则上同一病人尽量采取同一种测量方式
1
11. 脉搏、心率曲线的绘制：当出现脉搏短绌时；在同时间分别录入脉搏与心率。

体温单 上显示：脉搏以红点表示，心率以红圈表示，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；如需记 录脉搏短绌图表，则于心率与脉搏之间用红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者，心率以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

如脉搏或心率大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“↑”，长度不超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H” 1 12．呼吸曲线的绘制：医嘱要求测量呼吸时，须录入呼吸。

体温单上显示：呼吸以蓝点表
示，相邻两次呼吸以蓝线相连；使用呼吸器的患者，呼吸以“®”表示
1
体温 测量
频次
（以1．新入院患者每天测量体温、脉搏2次（06∶00—14∶00），连续3天（即6次体温） 2 2．一般体温正常患者每天14∶00测量体温、脉搏1次 2 3．体温≥39℃，每4小时测量1次
3*
护理文件书写质量标准（体温单）
编号：患者护理·基础护理·护理文件·（52010701）
组稿者： 刘长红 审核者： 丁霞芬 批准者：院护理质量与安全管理委员会 执行时间：2015.12
2000
年制定
2004年12月第1次修订 2006年12月第2次修订 2009年12月第3次修订 2011年03月第4次修订 2013年06月第5次修订 2015年11月第6次修订
江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院
3
2E 1 E 3
2E 项目 质 量 标 准 分值 口腔温度
为标
准） 4．体温在38.0～38.9℃，每天测量4次（06∶00—10∶00—14∶00—18∶00） 3* 5．体温在37.5～37.9℃，每天测量3次（06∶00—14∶00—18∶00） 2* 6．病危患者测量体温每天4次，若体温≥39℃，每4小时测量1次
2* 7．下一次体温测量的次数和时间点，以最后1次体温为准
3* 8．发热患者体温测量至正常，此处正常是指每日3次，连续3天正常
2* 9．手术后患者如发热，按发热患者规定频次测量；如体温正常，则每日测量3次 （06∶00～14∶00～18∶00），连续3天 2 10．手术前晚、手术当日晨各测量体温、脉搏1次
2 表 格 内 各 项 目 填 写
1．日期填写正确：每页第一天写年、月、日，其余6天只写日；如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日 2 2．住院日数填写正确
2
3．手术（分娩）后日数填写正确：手术当日为“0”，手术次日为“1”，依次填写至14日；
在14日内行第2次手术，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写；同一日两次手术者当日标记为“0/0”，次日为“1/1”，依次填写至“14/14”
3* 4．入院、转入、手术、分娩、回室、出院、死亡时间填写正确：在40~42℃间纵行填写，使用24小时时间制，整时加“零分”，用中文书写；患者急诊入院，直接进手术室，按入院、
手术、回室的顺序填写，入院时间为住院通知单上时间，体温在回室时测量；手术时间第一台手术原则上以医生开立时间为准，接台手术以离开病房时间为准
3
5. 出入量记录日期以起点日期为准，如10月15日07∶00~10月16日07∶00，24小时出入量记录在10月15日一栏 2 6．入量记录正确
3
7．排便次数原则上每天记录1次，记录前一天14∶00至当天14∶00时的排便次数；新患者入院时间超过14∶00当日不记录，如有异常，在首次护理记录中体现；外出或请假
患者当日不记录排便次数；拒测体温的患者需记录排便次数；患者短时外出、检查、治疗、手术回室后需补记排便次数
2
8．无排便者，以“0”表示。

灌肠后排便记录，例如灌肠1次后排便1次表示为 ；灌肠2次后排便3次表示为 ，；灌肠前排便1次，灌肠2次后排便3次表示为1 。

用
开塞露、口服洗肠液不算灌肠，体温单上不需标识，在护理记录单上记录即可。

大便失禁以“※”表示，人工肛门以“☆”表示
4*
9．尿量记录正确，导尿尿量以ml/c 表示，如2000/c
3*
10．体重记录正确：患者入院时记录体重1次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量并记
录。

不能测量者注明“卧床”
2
11．皮试结果记录正确：用蓝笔写“药名阴性”；用红笔写“阳性”（如“青霉素阴性”、“青霉素阳性”）。

同一天做数个皮试，可按先后顺序填写于当天的皮试栏内、其他栏内。

结核菌素试验结果阳性一律用阳性表示，其余内涵在护理记录中记录
4* 12．其他栏记录正确：作为机动，根据病情需要记录相关项目，如腹围、引流等。

记录时应 在名称栏内同时标注单位，如“腹腔引流（打空格）60ml”。

引流液没有时，记录为“0” 3 13．医嘱有测血压，遇患者拒测时，在护理记录中记录 2 14．页码填写正确；出院当日打印体温单
1。