系统性血管炎的诊治进展-精品医学课件
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
对2010年1月-2013年12月转诊至3级医院风湿科符合ACR标 准及 EULAR/PRINTO/PRES分类的患者进行前瞻或回顾性研究 （n=96）。
32
A. Hoceva, et al. . EULAR 2014. Abstract ID：FRI0444
ACR1990年标准
1. 皮肤紫癜，稍高出皮表面的出血性皮损与血小板减少无关 2. 首发症状出现时，年龄≤20岁 3. 肠绞痛，弥漫性腹痛，餐后加重，血性腹泻或诊断为肠缺血 4. 活检在微动脉和微静脉壁上可见粒细胞浸润 符合上述≥2项即可诊断，特异性87.7%，敏感性87.1%
成人IG A血管炎人群中 比较1990年ACR标准与2010年 EULAR/PRINTO/PRES分类的敏感性
A. Hoceva, et al. . EULAR 2014. Abstract ID：FRI0444
试验简介
目的： 成人IG A血管炎人群中比较1990年ACR标准与2010年
EULAR/PRINTO/PRES分类的敏感性 方法：
10.中小动脉活检
定义 发病以来体重下降4kg并无节食或其它因素 肢体或躯干皮肤点状或网状斑 并非由感染、创伤或其它因素所致的睾丸疼痛或压痛 弥漫性肌痛(肩带或骨盆带肌除外)或肌无力或腿部肌肉压痛 单神经病变,或多发的单神经病变,或多神经病变 舒张压90mmHg的高血压 并非因脱水或梗阻而致的血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl 血清中存在乙型肝炎病毒抗原或抗体 动脉造影显示内脏动脉瘤或闭塞,并非由动脉硬化,纤维肌发育 不良或其它非炎症因素所致 病理示动脉壁有中性粒细胞或中性粒细胞和单核细胞浸润
vessel ion
criteria
wall
F/86 No
Yes
1975年 de shazo分类标准
1964年 Alarcón-Segovia分类标准，加入：GPA和IgAV
1952年 Zeek首先对血管炎作出分类，将血管炎分为5种：(1)变应性血管炎；(2)变应性肉芽肿性 血管炎；(3)风湿性动脉炎；(4)结节性动脉周围炎；(5)颞动脉炎。
6
1993年Chapel Hill会议 分类标准
outline
3
分类诊断标准
历史
1866年 Küssmaul和Maier 结节性动脉周围炎 (periarteritis nodosa)。
1903年 Ferrari 结节性多动脉炎 (polyarteritis nodosa) 1936年 Wegener 韦格纳肉芽肿 (Wegener‘s
granulomatosis, WG) 1948年 “显微镜下的动脉周围炎 (microscopic form of
脱皮 – 急性非化脓性颈淋巴结炎(至少1个1.5 cm)
如发热＞5天+以上3项,须有超声心动等影像学证实冠状动脉损害,并除外其他病
结节性多动脉炎的分类诊断
--1990年ACR
标准 1.体重下降4kg 2.网状青斑 3.睾丸疼痛或压痛 4.肌痛,无力或下肢压痛 5.单发或多发神经炎 6.舒张压90mmHg 7.尿素氮或肌酐升高 8.乙型肝炎病毒 9.动脉造影异常
招募31个国家的＞2000例原发性系统性血管炎患者及1500 例自身免疫性疾病患者和类似血管炎患者。 •数据
临床特性、血清学、病理学、放射学、基线数据诊断—— 随访6个月
24
Anthea Craven，et al. Clin Exp Nephrol (2013) 17:619–621
25
J. Robson, et al. . EULAR 2012. Abstract ID： AB0757
Vol. 63, No. 4, April 2011, pp 863–864
2012 修订的CHCC血管炎分类标准
12
J. C. Jennette et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM.2013,65(1):1-11.DOI 10.1002/art.37715
Chapel Hill 2012年新分类
Diagnostic TAB 71% 68% 55% 77 mm
34%
Non-diagnostic TAB 63% 50% 31% 56 mm
13%
p-value
0.02 0.13 0.05 0.09
0.35
(62%)
(50%) 29
C. Ponte, et al. . EULAR 2014. Abstract ID： FRI0464
目前的招募进展
26
巨细胞动脉炎新分类标准（DCVAS研究）
——专家组审查方法的初步研究
C. Ponte, et al. . EULAR 2014. Abstract ID： FRI0464
试验介绍
•目的： 在GCA与对照组患者中，判断专家组与提交病例的临床医生诊断是否一
致 •方法：
截止2013年4月，已招募1619例，其中821例患者完成6个月随访。随机 抽取60例基线提交诊断为GCA的患者和40例作为对照的其血管炎患者做成 在线的临床案例，由5为血管炎专家独立诊断。
criteria
标准
Skin
biopsy; Skin
EULA
Patient Age (gende <20 r/age) yrs
Purpur GIT
a
inv.
Renal Joint
inv.
in the
biopsy; IgA deposit
ACR criteria
R/PRI NTO/P RES
3项确诊,敏感度82.2%,特异度 86.6%
韦格纳肉芽肿的分类标准
--ACR,1990
标准
定义
1.鼻或口腔炎 痛性或无痛性口腔溃疡,或脓性或血性鼻腔分
症
泌物。
2.胸片异常 胸片示结节,固定浸润病灶或空洞。
3.尿沉渣
显微镜下血尿(每高倍视野>5个红细胞)或有 红细胞管型。
4.活检示肉芽 动脉壁或动脉周围,或血管(动脉或微动脉)外
结果
• 91/96 例患者符合两种分类标准，但5.2%的
患者仅符合EULAR/PRINTO/PRES 分类，
abEleU1.LIgAAVRca/sPesRfuIlfNillinTg EOUL/APRR/PREINSTO分/PR类ES 敏but n感ot A性CR高clas于sificAatiConR
• 涉及血管炎性疾病，而非血管病（动脉硬化、溶血尿毒症综合 症，纤维肌肉发育不良）
• 较为全面的分类：组织病理、发病机制和病因学分类；原发和 继发
• 除了考虑血管受累大小，还考虑无主导血管损害的疾病 • 去除荣誉性命名 • 更重视影像学检查的新技术，尤其对中大血管炎的诊断和分类
以及活动性判断的评估
大动脉炎的分类标准
系统性血管炎的诊治进展
血管炎的表现
临床表现 SKLEN
• S 皮肤（skin） • K 肾脏(kidneys) • L 肺(lungs) • E 耳鼻喉 (ears, nose, and throat) • N 神经（nerve）
如有以上3个系统受累应考虑血管炎诊断
分类 标准
疾病活 动性评
价
治疗
显微镜下多血管炎的分类诊断
白塞氏病的分类标准
--1990年国际研究小组
敏感度91% 特异度96% 排除SLE、IBD、 赖特综合征、 疱疹感染等
ACR/EULAR 更新血管炎的诊断、分类标准
23
DCVAS 研究
•目的： 为临床试验、临床实践的需要更新系统性血管炎的诊断、分
类标准 •方法：
本研究遵循ACR/EULA关于开发新分类标准指南，使用区分 不同条件关键因素多变量分析模型进行评估。 • 患者
• 54例基线诊断GCA的患者行颞动脉活检(TAB)，活检阳性患者，专家组诊 断GCA的吻合率98%。
•行TAB确诊GCA与无法确诊患者临床差异很大
New headache Eye involvement Jaw claudication Mean ESR Underwent PETscan/MRA (large-vessel involvement)
--1990年ACR
≥3项可确诊,敏感度90.5%,特异度97.8%
巨细胞动脉炎的分类标准
--1990年ACR
≥3项可确诊,敏感度93.5%,特异度91.2%
川崎病的诊断分类标准
--美国疾病控制中心(1990)
• 发热 > 5天+以下≥4项,并除外其他病
– 多形性皮疹 – 双侧球结膜充血 – 1个以上粘膜病变：口腔黏膜弥漫充血；口唇皲裂；草莓舌 – 1个以上肢端病变：掌/跖红斑；急性期手足水肿；恢复期甲周
polyarteritis nodosa) 1951年 变应性肉芽肿性血管炎 (Churg-Strauss syndrome)。
不断更新的分类标准
2012年 CHCC
1994年Lie分类: 分原发和继发，并按照 受累血管分 1993年 CHCC分类 1990年ACR标准，结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征、韦格纳 肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜 、颞动脉炎以及大动脉炎 1988年Scott分类 1978年 Fauci分类，加入Kawasaki‘s
由于系统性血管炎所致单神经病变,多发单神经 病变或多神经病变(即手套/袜套样分布)。 由于系统性血管炎所致胸片上迁移性或暂时性肺 浸润(不包括固定浸润影)。 急性或慢性副鼻窦疼痛或压痛史，或影像检查示 副鼻窦不透光。 病理示动脉、微动脉、静脉外周有嗜酸粒细胞浸 润。
≥4项确诊, 敏感度85%,特异度为99.7%
A & R；2011. 63, 863–864
肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis With Polyangiitis， GPA）：Wegener’s Granulomatosis
• 明确和MPA具有相似的病理特点（多血管炎） • 强调和MPA不同（肉芽肿）
Nat. Rev. Rheumatol. 8, 74–76 (2012) ARTHRITIS & RHEUMATISM
28
C. Ponte, et al. . EULAR 2014. Abstract ID： FRI0464
结果
•各种血管炎亚型的诊断，专家组与临床医生一致性为79%（GCA为91%； 其他型62%），组内相关系数0.89（CI：0.86-0.93）.专家组认为27%的其 他型血管炎可以诊断为GCA
德国纳粹党的早期成员 Friedrich Wegener，1907—1990
2011年：
• ACR • EULAR • ASN (American Society of Nephrology)
上述三个学术机构的风湿病、肾病和病 理专家建议：将荣誉性命名的疾病逐渐 改成基于疾病特点或疾病病因的命名。
肿性炎症
区有中性粒细胞浸润。
≥2条可诊断,敏感度 88.2%,特异度92%
Churg-Strauss综合征分类标准
--1990年ACR
标准
定义
1.哮喘
喘鸣史或呼气时有弥漫高调罗音。
2.嗜酸粒细胞增多 症 3.单发或多发神经 病变 4.非固定性肺浸润
5.副鼻窦炎
6.血管外嗜酸粒细 胞浸润
白细胞计数中嗜酸粒细胞>10%。
结论
• 专家组与临床医生就GCA的诊断有9%的差异性 • 在TAB阳性组患者，这种诊断差异会被大大降低 • 就TAB阳性患者而言，TAB可以作为GCA分类标准的金标准，
但活检阴性的大血管炎患者面临的挑战是如何确定诊断金标 准
30
C. Ponte, et al. . EULAR 2014. Abstract ID： FRI0464
Arthritis Rheum，1990，33(8)：lll4一1121．
EULAR/PRINTO/PRES 分类
Ann Rheum Dis 2010;69:798–806. doi:10.1136/ard.2009.116657
患者百分百（%）
患者临床表现
A. Hoceva, et al. . EULAR 2014. Abstract ID：FRI0444
大血管
• 巨细胞（颞）动脉炎 • Takayasu动脉炎
中血管
• 经典型结节性多动脉炎 • 川崎氏病
小血管
• 韦格纳肉芽肿病 • 变应性肉芽肿性血管炎 • 显微镜下多血管炎 • 过敏性紫癜 • 原发性冷球蛋白血症性血管炎 • 皮肤白细胞碎裂性血管炎
Jennette JC，et al. Arthritis Rheum，1994．37(2)：187—192．
32
A. Hoceva, et al. . EULAR 2014. Abstract ID：FRI0444
ACR1990年标准
1. 皮肤紫癜，稍高出皮表面的出血性皮损与血小板减少无关 2. 首发症状出现时，年龄≤20岁 3. 肠绞痛，弥漫性腹痛，餐后加重，血性腹泻或诊断为肠缺血 4. 活检在微动脉和微静脉壁上可见粒细胞浸润 符合上述≥2项即可诊断，特异性87.7%，敏感性87.1%
成人IG A血管炎人群中 比较1990年ACR标准与2010年 EULAR/PRINTO/PRES分类的敏感性
A. Hoceva, et al. . EULAR 2014. Abstract ID：FRI0444
试验简介
目的： 成人IG A血管炎人群中比较1990年ACR标准与2010年
EULAR/PRINTO/PRES分类的敏感性 方法：
10.中小动脉活检
定义 发病以来体重下降4kg并无节食或其它因素 肢体或躯干皮肤点状或网状斑 并非由感染、创伤或其它因素所致的睾丸疼痛或压痛 弥漫性肌痛(肩带或骨盆带肌除外)或肌无力或腿部肌肉压痛 单神经病变,或多发的单神经病变,或多神经病变 舒张压90mmHg的高血压 并非因脱水或梗阻而致的血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl 血清中存在乙型肝炎病毒抗原或抗体 动脉造影显示内脏动脉瘤或闭塞,并非由动脉硬化,纤维肌发育 不良或其它非炎症因素所致 病理示动脉壁有中性粒细胞或中性粒细胞和单核细胞浸润
vessel ion
criteria
wall
F/86 No
Yes
1975年 de shazo分类标准
1964年 Alarcón-Segovia分类标准，加入：GPA和IgAV
1952年 Zeek首先对血管炎作出分类，将血管炎分为5种：(1)变应性血管炎；(2)变应性肉芽肿性 血管炎；(3)风湿性动脉炎；(4)结节性动脉周围炎；(5)颞动脉炎。
6
1993年Chapel Hill会议 分类标准
outline
3
分类诊断标准
历史
1866年 Küssmaul和Maier 结节性动脉周围炎 (periarteritis nodosa)。
1903年 Ferrari 结节性多动脉炎 (polyarteritis nodosa) 1936年 Wegener 韦格纳肉芽肿 (Wegener‘s
granulomatosis, WG) 1948年 “显微镜下的动脉周围炎 (microscopic form of
脱皮 – 急性非化脓性颈淋巴结炎(至少1个1.5 cm)
如发热＞5天+以上3项,须有超声心动等影像学证实冠状动脉损害,并除外其他病
结节性多动脉炎的分类诊断
--1990年ACR
标准 1.体重下降4kg 2.网状青斑 3.睾丸疼痛或压痛 4.肌痛,无力或下肢压痛 5.单发或多发神经炎 6.舒张压90mmHg 7.尿素氮或肌酐升高 8.乙型肝炎病毒 9.动脉造影异常
招募31个国家的＞2000例原发性系统性血管炎患者及1500 例自身免疫性疾病患者和类似血管炎患者。 •数据
临床特性、血清学、病理学、放射学、基线数据诊断—— 随访6个月
24
Anthea Craven，et al. Clin Exp Nephrol (2013) 17:619–621
25
J. Robson, et al. . EULAR 2012. Abstract ID： AB0757
Vol. 63, No. 4, April 2011, pp 863–864
2012 修订的CHCC血管炎分类标准
12
J. C. Jennette et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM.2013,65(1):1-11.DOI 10.1002/art.37715
Chapel Hill 2012年新分类
Diagnostic TAB 71% 68% 55% 77 mm
34%
Non-diagnostic TAB 63% 50% 31% 56 mm
13%
p-value
0.02 0.13 0.05 0.09
0.35
(62%)
(50%) 29
C. Ponte, et al. . EULAR 2014. Abstract ID： FRI0464
目前的招募进展
26
巨细胞动脉炎新分类标准（DCVAS研究）
——专家组审查方法的初步研究
C. Ponte, et al. . EULAR 2014. Abstract ID： FRI0464
试验介绍
•目的： 在GCA与对照组患者中，判断专家组与提交病例的临床医生诊断是否一
致 •方法：
截止2013年4月，已招募1619例，其中821例患者完成6个月随访。随机 抽取60例基线提交诊断为GCA的患者和40例作为对照的其血管炎患者做成 在线的临床案例，由5为血管炎专家独立诊断。
criteria
标准
Skin
biopsy; Skin
EULA
Patient Age (gende <20 r/age) yrs
Purpur GIT
a
inv.
Renal Joint
inv.
in the
biopsy; IgA deposit
ACR criteria
R/PRI NTO/P RES
3项确诊,敏感度82.2%,特异度 86.6%
韦格纳肉芽肿的分类标准
--ACR,1990
标准
定义
1.鼻或口腔炎 痛性或无痛性口腔溃疡,或脓性或血性鼻腔分
症
泌物。
2.胸片异常 胸片示结节,固定浸润病灶或空洞。
3.尿沉渣
显微镜下血尿(每高倍视野>5个红细胞)或有 红细胞管型。
4.活检示肉芽 动脉壁或动脉周围,或血管(动脉或微动脉)外
结果
• 91/96 例患者符合两种分类标准，但5.2%的
患者仅符合EULAR/PRINTO/PRES 分类，
abEleU1.LIgAAVRca/sPesRfuIlfNillinTg EOUL/APRR/PREINSTO分/PR类ES 敏but n感ot A性CR高clas于sificAatiConR
• 涉及血管炎性疾病，而非血管病（动脉硬化、溶血尿毒症综合 症，纤维肌肉发育不良）
• 较为全面的分类：组织病理、发病机制和病因学分类；原发和 继发
• 除了考虑血管受累大小，还考虑无主导血管损害的疾病 • 去除荣誉性命名 • 更重视影像学检查的新技术，尤其对中大血管炎的诊断和分类
以及活动性判断的评估
大动脉炎的分类标准
系统性血管炎的诊治进展
血管炎的表现
临床表现 SKLEN
• S 皮肤（skin） • K 肾脏(kidneys) • L 肺(lungs) • E 耳鼻喉 (ears, nose, and throat) • N 神经（nerve）
如有以上3个系统受累应考虑血管炎诊断
分类 标准
疾病活 动性评
价
治疗
显微镜下多血管炎的分类诊断
白塞氏病的分类标准
--1990年国际研究小组
敏感度91% 特异度96% 排除SLE、IBD、 赖特综合征、 疱疹感染等
ACR/EULAR 更新血管炎的诊断、分类标准
23
DCVAS 研究
•目的： 为临床试验、临床实践的需要更新系统性血管炎的诊断、分
类标准 •方法：
本研究遵循ACR/EULA关于开发新分类标准指南，使用区分 不同条件关键因素多变量分析模型进行评估。 • 患者
• 54例基线诊断GCA的患者行颞动脉活检(TAB)，活检阳性患者，专家组诊 断GCA的吻合率98%。
•行TAB确诊GCA与无法确诊患者临床差异很大
New headache Eye involvement Jaw claudication Mean ESR Underwent PETscan/MRA (large-vessel involvement)
--1990年ACR
≥3项可确诊,敏感度90.5%,特异度97.8%
巨细胞动脉炎的分类标准
--1990年ACR
≥3项可确诊,敏感度93.5%,特异度91.2%
川崎病的诊断分类标准
--美国疾病控制中心(1990)
• 发热 > 5天+以下≥4项,并除外其他病
– 多形性皮疹 – 双侧球结膜充血 – 1个以上粘膜病变：口腔黏膜弥漫充血；口唇皲裂；草莓舌 – 1个以上肢端病变：掌/跖红斑；急性期手足水肿；恢复期甲周
polyarteritis nodosa) 1951年 变应性肉芽肿性血管炎 (Churg-Strauss syndrome)。
不断更新的分类标准
2012年 CHCC
1994年Lie分类: 分原发和继发，并按照 受累血管分 1993年 CHCC分类 1990年ACR标准，结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征、韦格纳 肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜 、颞动脉炎以及大动脉炎 1988年Scott分类 1978年 Fauci分类，加入Kawasaki‘s
由于系统性血管炎所致单神经病变,多发单神经 病变或多神经病变(即手套/袜套样分布)。 由于系统性血管炎所致胸片上迁移性或暂时性肺 浸润(不包括固定浸润影)。 急性或慢性副鼻窦疼痛或压痛史，或影像检查示 副鼻窦不透光。 病理示动脉、微动脉、静脉外周有嗜酸粒细胞浸 润。
≥4项确诊, 敏感度85%,特异度为99.7%
A & R；2011. 63, 863–864
肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis With Polyangiitis， GPA）：Wegener’s Granulomatosis
• 明确和MPA具有相似的病理特点（多血管炎） • 强调和MPA不同（肉芽肿）
Nat. Rev. Rheumatol. 8, 74–76 (2012) ARTHRITIS & RHEUMATISM
28
C. Ponte, et al. . EULAR 2014. Abstract ID： FRI0464
结果
•各种血管炎亚型的诊断，专家组与临床医生一致性为79%（GCA为91%； 其他型62%），组内相关系数0.89（CI：0.86-0.93）.专家组认为27%的其 他型血管炎可以诊断为GCA
德国纳粹党的早期成员 Friedrich Wegener，1907—1990
2011年：
• ACR • EULAR • ASN (American Society of Nephrology)
上述三个学术机构的风湿病、肾病和病 理专家建议：将荣誉性命名的疾病逐渐 改成基于疾病特点或疾病病因的命名。
肿性炎症
区有中性粒细胞浸润。
≥2条可诊断,敏感度 88.2%,特异度92%
Churg-Strauss综合征分类标准
--1990年ACR
标准
定义
1.哮喘
喘鸣史或呼气时有弥漫高调罗音。
2.嗜酸粒细胞增多 症 3.单发或多发神经 病变 4.非固定性肺浸润
5.副鼻窦炎
6.血管外嗜酸粒细 胞浸润
白细胞计数中嗜酸粒细胞>10%。
结论
• 专家组与临床医生就GCA的诊断有9%的差异性 • 在TAB阳性组患者，这种诊断差异会被大大降低 • 就TAB阳性患者而言，TAB可以作为GCA分类标准的金标准，
但活检阴性的大血管炎患者面临的挑战是如何确定诊断金标 准
30
C. Ponte, et al. . EULAR 2014. Abstract ID： FRI0464
Arthritis Rheum，1990，33(8)：lll4一1121．
EULAR/PRINTO/PRES 分类
Ann Rheum Dis 2010;69:798–806. doi:10.1136/ard.2009.116657
患者百分百（%）
患者临床表现
A. Hoceva, et al. . EULAR 2014. Abstract ID：FRI0444
大血管
• 巨细胞（颞）动脉炎 • Takayasu动脉炎
中血管
• 经典型结节性多动脉炎 • 川崎氏病
小血管
• 韦格纳肉芽肿病 • 变应性肉芽肿性血管炎 • 显微镜下多血管炎 • 过敏性紫癜 • 原发性冷球蛋白血症性血管炎 • 皮肤白细胞碎裂性血管炎
Jennette JC，et al. Arthritis Rheum，1994．37(2)：187—192．