重症急性胰腺炎早期营养支持的护理

重症急性胰腺炎早期营养支持的护理
发表时间：2013-08-05T16:42:54.983Z 来源：《中外健康文摘》2013年第25期供稿作者：刘艳
[导读] 恢复口服饮食后，仍应注意避免动物蛋白、高脂肪及辛辣刺激性食物。

刘艳（湘南学院附属医院普外科湖南郴州 423000）
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）25-0294-02
重症急性胰腺炎(severe occute pancreatitis, SAP）是普外科常见的疾病，常伴有全身脏器功能损害，严重的代谢功能紊乱，许多患者常伴有不同程度的营养不良，由于治疗方法的不断改进，营养支持的应用，成为减少重症胰腺炎并发症，促进病人康复的重要措施[1]。

2010年1月～2012年1月我科收治重症急性胰腺炎35例，就其营养支持的护理体会总结如下。

1 临床资料与护理
1.1 一般资料：本组共35例，其中男18例，女17例；年龄为24～73岁。

病人均经手术治疗并证实有胰腺坏死，在治疗过程中发生严重并发症14例次，包括腹腔脓肿7例，胰瘘5例，应激性溃疡1例，切口裂开1例。

经过积极的治疗与精心护理，均治愈出院，无一例死亡。

1.2 营养支持方案：本组术后早期全部采用PN治疗，将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、多种维生素、各种微量元素、电解质及水分等各种营养物质，根据病情需要，在层流净化室按一定比例和配制程序灌注于3L静脉营养袋中，配制成全营养混合液。

采用双能源供能，在配制时适当降低葡萄糖用量，增加脂肪乳剂用量。

糖脂比例为1∶1，氮0.25g/(kg•d)，非蛋白质热量104.6kJ/(kg•d)。

热氮比为627.6kJ∶1g，适当补充支链氨基酸250ml/d。

在应用PN过程中，根据病人利用葡萄糖的能力适当补充外源性胰岛素，一般葡萄糖与胰岛素为4～6g∶1U。

本组PN全部采用中心静脉输注，待病情稳定后逐渐由PN过渡到PN+EN，再过渡到EN，其后恢复口服饮食。

1.3 EN置管方法：向患者介绍插管过程和目的，协助患者取坐位或半卧位，头部轻微向后靠稳鼻肠管腔内注入20ml温开水，以便激活引导钢丝表面润滑剂，将引导钢丝插入鼻肠管内，使螺旋形的鼻肠管头部伸直，鼻肠管插入的长度为胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离，再加10～15cm，标记好该长度在鼻肠管上的位置，将鼻肠管头部蘸少许温开水，以激活管头部的润滑剂，将管道从鼻腔缓慢插入，插至咽喉部时嘱患者做吞咽动作，便于管道顺利进入食管，插至标记长度时用空针抽吸出胃液后，向管道内注入10ml水，然后小心撤出引导钢丝，使留在鼻腔外的管道保持松弛状态，并从原记录处开始再增加15～20cm 长度作为新的记录点，便于管道通过屈氏韧带，进入空肠，胃动力正常者，鼻肠管前端螺旋形弯曲可在8～12h内到达空肠，经X线透视证实鼻肠管前端到达空肠，方可输注EN制剂[2,3]。

2 结果
35例中，手术25例均顺利恢复。

保守治疗10例中7例顺利恢复，3例并发胰腺周围脓肿，经手术引流后治愈。

营养支持过程中2例因输入能全力发生腹泻，经减慢输注速度和调节温度后症状缓解，继续肠内营养支持后未再出现类似症状。

平均住院26.5±3.6天。

3 护理及体会
重症急性胰腺炎(SAP)的救治是相当棘手的临床难题。

SAP不仅病程长，而且并发症多，病死率很高。

患者往往因病情而不能或不允许正常进食，因此肠外营养(PN)或肠内营养(EN)支持成为整体治疗中的重要组成部分[2]。

在长达2～3个月的病程中，SAP患者可能需接受多次手术，还随时受到脓毒症的威胁，各器官功能处于极为脆弱的状态。

此时的营养支持治疗既要维持患者的营养状态，又要保护脏器功能不受损害，不允许顾此失彼。

因此，营养支持就显得尤为重要[3]。

3.1 心理护理：重症胰腺炎患者多因病情危重、治疗周期长、各种有创监护治疗措施介入多而有紧张、恐惧及焦虑心理，护士应宣讲该病的有关知识，给予心理护理，稳定病人情绪，并树立战胜疾病的信心。

同时让患者及家属清楚药物对于治疗急性胰腺炎的必要性，使其主动配合医务人员治疗。

置管前向患者说明插管过程和目的及患者所需配合事项，向患者介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，以取得患者的合作。

输注营养液期间，帮助并鼓励患者多活动，以促进肠蠕动、增加肠道血流量，有利于营养液的吸收及能量的转换与储存。

在开始行EN时，可能会出现腹胀、腹泻等不适，使患者不愿继续治疗，尤其是危重症患者本身就因气管切开、各种引流管、疼痛的刺激等而感到不适，加上EN开始时常常需要反复尝试，使部分患者产生厌倦心理。

护士要耐心解释，鼓励患者只有顺利接受EN，才能尽快转为口服饮食，力争早日康复[4]。

患者常因突然发病，高额治疗费用，以及疾病的反复，产生较大的心理压力及焦虑情绪，而高度焦虑、紧张易导致患者心理障碍，进而机体整体调节功能减弱和抗病能力下降。

护理人员应多与患者沟通，及时发现患者的心理状态，针对性的实施心理护理[5]。

置管前后应确保鼻肠管前端位于空肠，避免营养液滴入胃或十二指肠内反而加重病情，同时也避免液体反流引起的呕吐和误吸。

3.2 密切观察病情变化将病人安排在重症监护室，给予持续监测生命体征、血氧饱和度、腹围、出入水量等，常规进行血气监测。

其中尤以呼吸和腹围监测为重要，因急性胰腺炎病人大多有不同程度腹膜后高压、腹水生成造成腹胀，易于形成顽固持久的肠麻痹，影响肠内营养的进行[5]。

我院对于腹膜后高压明显者倾向于积极手术处理，手术方式主要为胰床松解减压引流，腹腔灌洗，必要时行空肠造瘘以利于早期恢复肠内营养。

值得注意的是空肠造瘘中尽量行隧道式包埋造瘘管或固定于腹壁，以免肠瘘形成使病情复杂化。

3.3 PN和EN应用时间及护理应用时间应根据病情而定[6]，第一阶段为PN阶段，一般为7～14天，但也有长期者，本组1例长达61天。

本组9例病人全部采用中心静脉输入，经中心静脉输入的静脉营养液，渗透压比血浆渗透压高，禁忌短时间内大流量输入，一般控制在30～60滴/min，持续16～20h内匀速输完，最短时间不宜少于12h，以免引起高渗性脱水及高渗性非酮症昏迷。

第二阶段为PN+EN阶段，我们认为选用EN的标准应视病情而定，当临床症状好转，胃肠道功能基本恢复，血、尿淀粉酶稳定后，即可经空肠造口管输入少量肠内营养液，开始一般控制在25ml/h，并逐渐增加至120～150ml/h的全天需要量，浓度由10%逐渐增加至20%。

输入液体量一般为2000ml/d，热量为8368kJ/d，氮量为12～14g/d，本阶段持续应用2～3周。

在输入过程中要注意肠内营养液的浓度、温度及输液速度，且要现用现配，配制过程中注意容器的清洁消毒，防止使用不当造成腹胀、腹泻及呕吐。

第三阶段为口服饮食阶段。

恢复口服饮食后，仍应注意避免动物蛋白、高脂肪及辛辣刺激性食物。

3.4 营养支持的作用营养支持虽然不能改变SAP病人的病理过程，但可帮助度过凶险期 SAP病人常处于高分解代谢状态，若无有效的营养支持，必将导致负氮平衡和低蛋白血症。

本组病人术后第2天即给予PN支持，可以抑制胰腺分泌，使胰腺较长时间处于“休息”状态，达到对胰腺的最小刺激，减轻其负担，有利于恢复。

当感染得到基本控制后，分解代谢开始逆转，术后2周时血清白蛋白开始升高，4周时已基本恢复到术前水平，总淋巴细胞计数也有类似变化。

提示SAP病情越重，血清白蛋白及总淋巴细胞计数恢复越慢，反之则越快。

据文献
报道[7,8]，体重下降超过正常体重的20%，病死率为30%；体重下降小于正常体重的20%，病死率为3%，SAP病人营养支持能有效地降低机体能源消耗，增强机体的抵抗力，维持机体营养，保持体重，降低术后并发症的发生率和病死率，缩短住院时间。

3.5 注意事项：(1）在营养液滴注前，应向病人及家属做好解释工作，说明肠道内营养的目的、方法、次数、量及操作基本原则，取得病人及家属的配合。

(2）滴入前后应检查营养管有无松脱，滴注前后用温生理盐水冲洗管道，注意无菌操作及清洁卫生，滴注不畅时，用100ml温生理盐水冲洗，容器每24h更换1次。

(3）记录出入量，准确记录液品名，摄入量、时间及病人反应。

(4）滴注时要注意观察，发现病人腹痛、腹胀、腹泻等立即停止滴注，根据病人消化、吸收、排泄情况调整全程均衡滴注，及时处理并发症[9]。

(5）口腔护理:加强口腔护理，防止口腔炎发生，因营养管滴注营养，病人不能进食，唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，利于细菌生长繁殖。

因此口腔护理极为重要。

(6）此类病人，病程一般都较长，消耗大，要预防褥疮，定时按摩、翻身。

参考文献
[1]李维勤,李宁, 黎介寿.重症急性胰腺炎的营养支持[J].肝胆外科杂志,2003,11(1):8-10.
[2]秦环龙,林擎天.肠内营养支持在急性重症胰腺炎中的应用[J]. 2000,7(3):140-142.
[3]王礼建,朱峰,钱家鸣,等.肠内营养在急性胰腺炎治疗中的作用[J].中国临床营养,2003,11(2):123-126.
[4]倪元红,王新颖.重症急性胰腺炎早期内营养的实施与护理[J].肠外与肠内营养,2006,13(4):227-230.
[5] 章可谓, 盛燕儿. 肠内和肠外营养结合治疗重症急性胰腺炎33例[J].中国中西医结合消化杂志,2009,17(2):134-135.
[6]高明焕. 重症胰腺炎患者实施肠内营养的护理[J].现代中西医结合杂志,2009,18(14):1671-1672.
[7]王雪宏. 双腔鼻肠管早期空肠内营养支持对急性重症胰腺炎的治疗作用[J].内蒙古中医药, 2009,6:58-59.
[8]高丽萍, 王世珍, 冯月华, 等. 急性重症胰腺炎营养支持的护理[J].大同医学专科学校学报, 2005(4): 18-19
[9]袁秋兰. 鼻肠管肠内营养治疗重症急性胰腺炎的护理[J].华夏医学,2006,19(5):873-874.。