河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表(空表和表样)

填表日期 136********
月 日，自办理备案登记次日起生效。 社保经 办机构 盖章：
XXXX年XX月XX日 经办日期 XXXX年XX月XX日
年月日
取消备案社会保障号码身份证号社会保障卡号可选联系电话1联系电话2转往省本市定点医疗机构名称本市定点医疗机构代码河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表统一社会信用代码社保登记号
河北燕达医院跨省异地就医医疗费用 实时结算备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名 人员类别
性别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员 □.异地转诊人员 □.超转人员
登记类别
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保
□.新增 □.变更 □.取消备案
社会保障号码 （身份证号）
参保地 家庭住址
社会保障卡号 (可选）
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省 （市、区）
异地定点医疗机构
联系电话1
133********
联系电话2
138********
转往省 （市、区）
XX省
地区 (市、州)
XX市
县（区）
XX县
异地定点医疗机构
河北燕达医院
本市定点 医疗机构名称
北京市XX医院
本市定点 医疗机构代码
填写8位代码
本人签字 单位经办人签 字社保经办机构： 办理日期 年
经办人员：
李四
张三 联系电话
地区 (市、州)
县（区）
河北燕达医院
本市定点 医疗机构名称
本市定点 医疗机构代码
本人签字
填表日期
单位经办人签 字
联系电话
经办日期
社保经办机构：
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员：
社保经 办机构 盖章：
年月日
河北燕达医院跨省异地就医医疗费用
单位名称（章）：
பைடு நூலகம்
统一社会信用代码（社保登记号)：9111XXXXXXXXXXXXXX
姓名
张三
性别
人员择类选别际 实 据 根 □.异地安置退休人员
社会保障号码 （身份证号）
110102************
男
险种
登记类别 社会保障卡号 择 选 际 实 据 根
(可选）
□√ .职工医保 □.新增
参保地 家庭住址
北京市西城区********* 异地联系地址
XX省XX市**********