儿童门诊病历书写范文模板

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一、基本信息。

姓名：小萌（化名）
性别：女。

年龄：3岁。

就诊日期：[具体年月日]
家长姓名：萌萌妈（联系方式：[电话号码]）
二、主诉。

萌萌妈一脸焦急地说：“大夫啊，这孩子啊，这两天就跟个小火炉似的，老是发烧，还一个劲儿地咳嗽，听着那小嗓子就跟拉风箱似的，可把我急坏了。

”
三、现病史。

发热：大概从两天前开始，孩子就发低烧，体温在37.5 38度之间晃悠。

萌萌妈在家给孩子用了退热贴，但是好像不太管用。

昨天晚上烧得更厉害了，最高的时候达到了39度，吃了退烧药才稍微降下来一点。

咳嗽：咳嗽也是跟着发烧一块儿来的，刚开始就是偶尔咳一下，感觉像是清嗓子似的。

现在可倒好，咳得越来越频繁，听着那声音，又深又重的，还带痰。

萌萌妈形容说：“就像那种老烟枪咳嗽的声音似的，可把我心疼坏了。

”
精神状态：这孩子一病啊，精神头明显就不如以前了。

平常活蹦乱跳像个小猴子似的，现在就蔫蔫的，整天就想躺着，玩一会儿就没劲儿了，还老是哼哼唧唧的，看着可难受了。

食欲：说起吃饭，萌萌妈更是愁眉苦脸。

以前小萌是个小吃货，看见啥都想往嘴里塞。

现在可好，面对一桌子好吃的，就像看见仇人似的，一点胃口都没有，勉强吃几口就不肯再吃了。

四、既往史。

既往身体还不错，没生过什么大病。

就是去年冬天的时候，得过一次小感冒，但是吃了几天药就好了。

预防接种基本都是按照国家规定的程序进行的，没有漏种的情况。

五、过敏史。

经过询问，萌萌妈说孩子没有发现对什么东西过敏，平常吃的东西也比较杂，没出现过过敏症状。

六、体格检查。

一般情况：孩子看起来精神不太好，小脸烧得红扑扑的。

一量体温，38.5度。

眼睛有点水汪汪的，感觉没什么精神。

头部：头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。

五官：
眼睛：结膜稍微有点充血，但是巩膜是白色的，没有发黄的迹象。

耳朵：外耳道无异常分泌物，牵拉耳廓的时候孩子也没有哭闹，估计耳朵里面没有问题。

鼻子：鼻腔有点不通气，黏膜稍微有点红，能看到少量的分泌物。

口腔：口唇有点干，舌头颜色正常，咽部明显充血，扁桃体肿大，上面还能看到一些白色的小点，就像撒了一层盐巴似的。

颈部：颈部柔软，没有抵抗感，淋巴结未触及肿大。

胸部：
视诊：胸廓对称，呼吸运动正常，但是呼吸频率有点快，比正常的3岁孩子要快一些。

听诊：双肺呼吸音粗，能听到一些散在的干啰音，尤其是在肺底部比较明显，就像风吹过树叶发出的那种沙沙声。

心脏：心前区无隆起，心跳有力，节律整齐，没有听到杂音。

腹部：腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

四肢：四肢活动自如，没有发现关节红肿等异常情况。

七、辅助检查。

血常规：白细胞计数12 × 10⁹/L（正常范围：（4 10）× 10⁹/L），中性粒细胞比例升高，达到70%（正常范围：50% 70%），淋巴细胞比例相对降低。

提示存在细菌感染的可能性。

C 反应蛋白：20mg/L（正常范围：0 10mg/L），进一步说明体内有炎症反应。

八、初步诊断。

1. 急性扁桃体炎（化脓性）：根据孩子的症状，高热、咳嗽、咽部充血、扁桃体肿大且有白色分泌物，再结合血常规和C 反应蛋白的结果，这个诊断是比较明确的。

2. 支气管炎：双肺呼吸音粗，有干啰音，考虑同时合并支气管炎。

九、诊疗计划。

1. 治疗原则：抗感染、退热、止咳化痰。

2. 具体措施：
药物治疗：
抗生素：给予阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂，按照孩子的体重计算剂量，每天三次。

这个药就像一群小战士，专门去打败那些引起感染的细菌坏蛋。

退烧药：体温超过38.5度的时候，可以口服布洛芬混悬液。

这个药就像给孩子身体里的小火炉降降温的小凉水，能让孩子感觉舒服一点。

止咳化痰药：选择氨溴索口服溶液，每天三次。

它就像一个小扫帚，把孩子呼吸道里那些痰液垃圾都清扫干净。

护理建议：
休息：让孩子多休息，就像给孩子的身体充电一样，休息好了，身体才能更快地打败病魔。

饮食：多喝水，最好是温的白开水，可以湿润孩子的喉咙。

饮食方面，尽量吃一些清淡、易消化的食物，像米粥、面条之类的，先别给孩子吃那些油腻、刺激性的食物，等孩子病好了再吃大餐。

观察病情：萌萌妈要注意观察孩子的体温、咳嗽情况，如果吃了药之后体温还是持续不退，或者咳嗽越来越严重，甚至出现呼吸急促、喘憋等情况，要及时带孩子再来医院复诊。

[医生签名]。