医院等级评审中药学工作的关注点

医院工作的生命线
安全
质量
规范
《四川省综合医院评审标准（2010）》
标准的修订状况 2010年医院等级评审情况 医院药学工作的现状 检查中的关注点和预防措施 评审工作的目的和导向
《四川省综合医院评审标准（2010）》
在我省2008年版标准的基础上 结合卫生部即将出台的：
《综合医院评价标准》 《综合医院评价标准实施细则》
使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失扣20分
擅自生产、销售、使用未经批准注册的制剂倒扣10分
违反规定开展新药临床试验的倒扣20分
麻醉药品、精神药品管理不规范，未及时纠正存在问 题及隐患的倒扣5分
贯彻落实有关法律、法规、规章
贯彻落实法律、法规、规章的具体措施 ✓ 《药品管理法》 ✓ 《医疗机构药事管理暂行规定》 ✓ 《处方管理办法》 ✓ 《麻醉药品和第一类精神药品的管理规定》 ✓ 《抗菌药物临床应用指导原则》 检查记录 现场抽查 （人员知晓度）
药库有适宜的面积和布局 药品贮存基本设置符合要求
（地、墙、图标、混堆、温湿度记录、保障药品按批号或效期使用的措 施、近效期药品的警示）
无法识别药名名称、批号、效期等药品管理 监督病区及各急救点（急救车）的药品管理
药学部门质量管理
科室质量管理组织 定期质量考核和记录 对质量问题分析、处理、采取改进措施
评审 复查 “医疗质量万里行”活动检查
医院药学工作的现状
规范化程度 精细化程度 对法规理解的准确度 临床药学工作逐渐获得重视和认可 药剂科的地位和话语权
《四川省综合医院评审标准（2010）》
检查中的关注点和预防措施
药学部分倒扣分提醒条款
有违法或严重违规行为的倒扣10分。
非药学专业技术人员从事药学专业技术工作倒扣5分
《四川省综合医院评审标准（2010）》
标准的修订状况 2010年医院等级评审情况 医院药学工作的现状 检查中的关注点和预防措施 评审工作的目的和导向
评审工作的目的和导向
坚持“以评促建，以评促改” 成为医院内涵建设，促进医院质量和管理的
全面提升
加强评审后的追踪检查、监督，防止评审后 的滑坡现象
医改精神及新颁布的法律法规
2010年8月颁布并实施
分值的修订
总分值：2000分（1500） 合格分值：三甲——1750分（1300）87.5% 三乙——1600分（1200）80.0% 二甲——1450分（1100）72.5% 二乙——1350分（1000）67.5%
《标准》中药学部分的调整
“药品管理”调整回“临床药事” 涉及抗菌药物的内容调整至“医院感染” 满意度调整至“医院服务”
“基本用药供应目录”和“药品处方集” 突发事件的药事应急管理预案
静脉用药调配中心的设置
符合卫生部颁布的 《静脉用药集中调配质量管理规范》的相关规定
医疗机构采用集中调配和供应静脉用药的，应当设置静脉用药调配中 心（室）（PIVAS）。肠外营养液和危害药品静脉用药应当实行集中 调配与供应。
药品存放规范，贮存条件能保证药品质量
工作条件 参加临床实践时间：26～40周/年，2.5 ～ 4工作
日 /周 工作记录（查房、会诊、沟通、用药教育） 药历：36份/年·人（二级：20份/年·人） 合理用药建议
临床药师
每月处方点评 定季度处方专项点评 每月检查Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况 每季度合理用药分析 每半年用药趋势分析 每季度药讯 科室制度汇编的起草（临床药学部分）、整理、排版 编写《处方集》 医院内网药品信息维护 整理“发药交代”内容、“发药提示”内容 参加院长质量查房
抗菌药物的合理使用
分级管理制度的落实 细菌耐药率预警 定期统计
抗菌药物处方数占每百张门诊处方比例 抗菌药物分别占药品出库总金额和西药出库总金额比例
定期检查I类切口手术预防使用抗菌药物情况
临床药学
工作制度、工作职责、与临床科室建立有效的工 作协调机制和工作制度，能提供临床药师所需工 作条件和必备设施。
药学部分总分
总分
62分
临床药事 抗菌药物合理使用 指标 临床药学
30分 10分 12分 10分
“医院等级”复评合格分值
三甲：1750/2000＝87.5% 三乙：1600/2000＝80% 二甲：1450/2000＝72.5% 二乙：1350/2000＝67.5%
2010年医院等级评审情况
药事管理委员会
人员组成 工作制度 工作职责 工作记录 开展合理用药及药品质量管理方面工作
布局、设施和工作流程合理，管理 规范
药品分装（标示内容、记录内容） 审方环节 发药交待 咨询记录和分析总结
药品质量系统可追溯性
建立药品遴选制度，实行国家基本药物制度， 药品供应满足临床需要。
及结果记录
合理用药及处方点评
处方权签名留样
高危药品和特殊管理药品
固定基数管理 专用处方格式 专用病历的建立和保管 代办人身份证明填写 残余药液的处理 回收药品与处方的销毁 交接班记录 合理使用 癌症患者住院期间用量
高危药品和特殊管理药品
药学部门制定有高危药品目录和高危药品 管理制度。高危药品单独存放，并设有醒 目标识，设置警示性提示牌。帐卡物一致