脆性糖尿病的诊断与治疗

脆性糖尿病的诊断与治疗(附3例临床报告)(转载)
脆性糖尿病的诊断与治疗(附3例临床报告)
方咏红
摘要报告3例脆性糖尿病并结合文献复习，分别对脆性糖尿病的临床特点、诊断标准、治疗及疗效评价标准进行讨论。

关键词糖尿病，胰岛素依赖型；胰岛素；诊断；治疗学
脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，属Ⅰ型糖尿病(IDDM)中病情最不稳定和最严重者。

它具有血糖昼夜波动大、病情极不稳定。

不易控制，容易发生酮症酸中毒与低血糖两极分化现象的特点，是糖尿病处理的一大难题。

此病国内报告较少。

现将我院收治的3例报告如下，并结合文献复习进行讨论，以提高对本病的临床诊治水平。

1 临床资料
1.1 一般资料3例病人中，男1例，女2例，年龄24～63岁；发病时间5～25年。

临床均有“三多一少”特征。

3例病人入院时均有乏力、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸加深加快等症状。

2例伴有白内障，3例眼底动脉均硬化，其中1例眼底出血，1例尿路感染，2例慢性腹泻。

3例病人均有反复的低血糖发作，每周发作1～2次，最频者每日1～2次。

1.2 实验室检查于空腹、餐后2h或低血糖发作时测定血糖，血糖值范围为1.34～3
2.16mmol/L，每日早上空腹血糖1.34～10.5mmol/L。

低血钾2例(1.68～
3.60mmol/L)；3例病人空腹血清C肽分别为0.07、0.18和0.09Pmol/L，2例病人测定糖化血红蛋白分别为10.6%和1
4.9%。

尿糖+++～++++，24h尿糖定量8.3～296.6g，尿酮体阳性。

1.3 治疗经过3例病人的治疗均根据个人的营养状况、体重及病情给予主食300～400g/d，蛋白质1.0g/kg，脂肪占总热量的30%以下。

每日除3～4餐主食外，分别在两餐之间加1次副食。

3例病人均用胰岛素，用量为32～60IU/d，3次/d或4次/d，其中1例混合使用短效和中效胰岛素，比例为2∶1，于早、晚两餐前注射。

另有2例加服磺脲类降糖药物达美康80mg/d。

经治疗后，3例病人的血糖均相对稳定在7.0～11.2mmol/L之间，低血糖停止发作。

尿糖+～++，尿酮体转阴，酮症酸中毒纠正。

临床症状明显改善，体重增加。

1.4 典型病例患者男性，24岁。

5年前曾因“三多一少”，经常头晕、眼花而住过医院，诊断为IDDM，经用胰岛素等治疗后病情得到控制，出院后持续皮下注射胰岛素，胰岛素用量24～60IU/d。

近年来，除有“三多一少”症状外，还时常出现头晕、眼花、冒冷汗、心悸、恶心、呕吐等症状，并多次昏倒。

入院时检查：病人消瘦，营养差，空腹血糖30.75mmol/L，血酮体阳性；血钾
3.60mmol/L，血pH值7.32，血尿酸548.6mmol/L，空腹血清C肽为0.09Pmol/L，糖化血红蛋白为10.6%，尿糖++++，24h尿糖定量185.5g；尿酮体阳性，眼底动
脉硬化。

治疗上先予以小剂量胰岛素静滴，逐步过度到皮下注射胰岛素60IU/d，期间频繁出现低血糖反应，血糖值范围为2.05～32.16mmol/L，多在7.0mmol/L 以下；一天血糖波动在2.21～30.78mmol/L住院期间，采取分餐进食法进食，将每日总热量分为6餐给予，除3餐主食外，在两餐间及睡前加一小部分热量的食物，从而使血糖平稳(空腹血糖7.8～11mmol/L)，逐步减少低血糖发作的次数，胰岛素用量也由60IU/d降至36IU/d，病情得到控制而出院。

出院时营养得到明显改善，体重增加4.6kg。

2 讨论
2.1 脆性糖尿病约占IDDM病人的5%［1,2］。

患者多消瘦、营养不良。

易导致病人血糖不稳定的因素通常有胰岛功能衰竭、饮食失调、严重胃肠道功能紊乱(如顽固性腹泻)、合并感染、胰岛素应用不当和出现Somogyi's现象等。

本组3例病人均有胰岛素应用不当史，2例合并慢性腹泻，1例合并感染。

2.2 对脆性糖尿病的诊断目前尚没有一个统一的标准。

Griffith DNW［3］等曾提出以平均血糖差(MDD)为诊断依据。

李秀钧等［4］Griffith的基础上提出过诊断标准。

潘长玉等［5］最近在《实用内分泌学》第2版中提出了比较严格的标准。

该标准为：连续数月保持恒定进食量，运动量及胰岛素用量、注射方法不变，如果患者仍同时出现以下5种情况：①反复测定每天早上空腹血糖日差变动在5.55mmol/L以上，变动百分率呈V型曲线者；②每日间尿糖排出量在30g 以上范围内波动者；③不能预期的低血糖发作；④频繁地出现尿酮体阳性；⑤日内变动幅度达11.1mmol/L以上，而且无明确原因可查(但须除外somogyi效应及黎明现象)，即可诊断脆性糖尿病。

本组3例病人晨间空腹血糖日差
值>5.55mmol/L，变动百分率呈“V”型，每日间尿糖排出差值>30g；3例病人均经常出现酮症及低血糖发作，且无明显诱因，符合上述诊断标准。

2.3 治疗脆性糖尿病的治疗比稳定型糖尿病困难，首先要加强糖尿病知识教育及心理治疗。

此类病人由于自我约束力差，饮食及治疗的依从性亦差。

因此，对患者及其家属应加强糖尿病知识教育，进行有效的心理治疗，让他们对生活、工作和学习充满信心，并让他们了解精神、应激、饮食及治疗方式等与血糖控制的关系，增加对医护人员的依从性。

治疗对策中应以少食多餐及按个体化给胰岛素为原则，根据24h内的多次血糖值“微调”胰岛素的剂量，使血糖缓慢下降，防止低血糖发作，使病情稳定。

同时应及时纠正酸中毒及电解质紊乱和控制感染。

3.4 在评价脆性糖尿病疗效时，不能按照患者尿糖转阴、空腹血糖正常或接近正常的严格标准来要求，而应以血糖不太高，空腹血糖控制在8～11mmol/L，不发生酮症酸中毒及低血糖反应，一般情况良好作为疗效良好的标准。

本组病例血糖控制在7.6～11.4mmol/L之间，不再出现酮症酸中毒及低血糖反应，病情保持相对稳定。