儿科护理病案记录

（⼀）病史
病史询问详见第⼆篇病案记录，但须注意下列⼉科特殊要求。

1.个⼈史
（1）胎⼉及围产期情况：胎次、产次、⾜⽉否；⽣产情况；出⽣年、⽉、⽇及出⽣时体重有⽆窒息、发绀、瘫痪、畸形，哭声响亮或微弱。

出⽣后有⽆出⾎、⽪疹、吸吮⼒如何。

母亲妊娠健康情况，有⽆感染史、⽤药、外伤史。

新⽣⼉或有相关疾病者应着重询问。

（2）喂养史：⼈乳或⼈⼯喂养（乳类或乳⽅内容），是否定时喂哺，有⽆溢奶或呕吐，并详询其性质及时间，增加辅⾷情况。

何时断奶，现在饮⾷情况，有⽆偏⾷、挑⾷。

2岁以内患⼉应着重询问。

（3）发育史：何时头能竖⽴、会笑、独坐、站⽴、⾏⾛；出⽛时间；何时会叫爸爸妈妈及说单句；家庭及学校⽣活能否适应；学习成绩如何。

3岁以内患⼉或有发育落后者应分别着重询问有关情况。

（4）⽣活习惯：起卧时间、活动、睡眠及⼤⼩便情况。

2.过去史
（1）传染病史：是否患过或接触过下列急慢性传染病：⿇疹、百⽇咳、猩红热、⽔痘、流⾏性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、病毒性肝炎及结核等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。

注意肠道寄⽣⾍病史及驱⾍治疗效果。

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（2）过敏史：药物（青霉素、磺胺药等）、⾷物（乳类、鱼虾、蛋等）或其他过敏史及其主要表现。

（3）预防接种史：百⽇咳、⽩喉、破伤风、伤寒、副伤寒、⼄型脑炎、⿇疹、脊髓灰质炎、流脑、卡介苗等预防接种年⽉及其反应；结核菌素试验实施年⽉及其结果。

如受过⾎清治疗，应叙述其时⽇、种类、及注射后反应。

3.家族史
（1）⽗母年龄、职业、及健康情况：是否近亲婚配，母亲⽣育次数，有⽆流产、早产、多胎或分娩过新⽣⼉溶⾎症婴⼉等。

（2）兄弟姐妹情况兄弟姐妹各⼏⼈，按顺序注明各⼈年龄及健康情况；如死亡，应叙述死因。

对家庭成员均须询问有⽆肝炎、结核、变态反应性疾病或其他遗传性疾病史。

（3）家庭环境：家庭经济情况，住房⾯积及卫⽣情况，⼈⼝是否拥挤，患⼉由何⼈照管。

（⼆）体格检查
详见医护记录篇体格检查项下。

检查时应设法取得患⼉合作，检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位（如胸腹部），后查对⼩⼉刺激较⼤的部位（如咽喉部），其他⾮急需的检查及操作，可待患⼉稍熟悉后进⾏。

检查中须着重下列各点：
1.⼀般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、⾎压，必要时测量⾝长、头围、臂围、坐⾼及上、下部量。

2.⼀般情况包括发育、营养、体位、表情、意识状态、对周围环境的反应能⼒、语⾔及智⼒发育情况、哭声洪亮或微弱、有⽆脑性尖叫等。

3.头部⽑发⾊泽，有⽆脱发、头虱，头颅有⽆畸形，颅⾻有⽆软化，囟门关闭否、⼤⼩、平坦、凹陷或隆起，有⽆搏动，有⽆⽪脂溢出。

⼝腔及咽部检查，应注意⾆象，粘膜颜⾊，有⽆溃疡、假膜、⿇疹粘膜斑及腮腺管⼝情况，⽛齿数⽬，有⽆龋齿，齿龈和扁桃体情况。

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4.胸部胸廓⼤⼩，有⽆畸形、肋⾻串珠、郝⾥逊沟、肋间隙增宽或变窄、膨隆或凹陷，有⽆三凹征、⼼前区膨隆。

可利⽤幼⼉啼哭时检查两肺触觉震颤及语⾳传导；婴⼉正常呼吸⾳亦甚响亮，类似成⼈的⽀⽓管呼吸⾳。

⼼脏检查注意⼼尖搏动部位、范围，⼼⾳节律及杂⾳。

5.腹部观察有⽆蠕动波及肠型，脐部有⽆分泌物或脐疝。

触诊有⽆包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。

触诊⼿法应轻巧，宜争取在患⼉不啼哭时进⾏。

正常3岁以内婴幼⼉肝脏下缘，常可于锁⾻中线右肋缘下1～2cm处触及，1岁以下正常⼩⼉的脾脏也偶可在肋缘下触及。

6.神经系统检查详见神经科常规。

7.其他疑为遗传、先天或后天疾病影响智⼒时，应作智能测定、⽪纹检查和家系分析。