江苏住院医师指导基地变更申请表格
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注：提交申请时需扫描上传（扫描上传可使用全能扫描王，确保上传文件的清晰度）该表格，省管部门备案。
培训基地意见为国家级培训基地意见（国家级基地在出具意见前征求协同医院意见）
学员本人签字：
2017年2月28日
三、学员所在单位意见（单位人和在读研究生填写）
是□否□ 知晓并同意该学员变更培训基地申请。
相关部门负责人签字：
联系电话：（部门公章）
四、原培训基地意见（学员变更培训基地，将视作退培统计，记录在案）
是□否□ 同意该学员转出。
培训机构管理部门负责人签名：
联系电话： （部门公章）
五、拟转入培训基地意见（若涉及培训级别变更，请及时联系省管部门或技术支持）
是□否□ 同意该学员转入。
是□否□ 认可该学员原基地培训记录?若否，该学员结业考核年份延期至年。
培训机构管理部门负责人签名：
联系电话： （部门公章）
说明：该申请表格由学员下载打印，完成1-5程序后，在省平台内提交培训基地变更申请流程。
江苏住院医师指导基地变更申请表格
江苏省住院医师培训基地变更申请表
一、学员基本信息
姓名：
身份证号码：
培训级别：
住院医师
培训专业：
原培训基地：
南京医科大学第二附属医院
已培训时长：
个月
人员类型：
√单位人 派送单位：沭阳仁慈医院
□社会人— —
□在读研究生 就读学校：
已轮转科室：
二、变பைடு நூலகம்原因
因单位工作需要，申请调整住培基地。
培训基地意见为国家级培训基地意见（国家级基地在出具意见前征求协同医院意见）
学员本人签字：
2017年2月28日
三、学员所在单位意见（单位人和在读研究生填写）
是□否□ 知晓并同意该学员变更培训基地申请。
相关部门负责人签字：
联系电话：（部门公章）
四、原培训基地意见（学员变更培训基地，将视作退培统计，记录在案）
是□否□ 同意该学员转出。
培训机构管理部门负责人签名：
联系电话： （部门公章）
五、拟转入培训基地意见（若涉及培训级别变更，请及时联系省管部门或技术支持）
是□否□ 同意该学员转入。
是□否□ 认可该学员原基地培训记录?若否，该学员结业考核年份延期至年。
培训机构管理部门负责人签名：
联系电话： （部门公章）
说明：该申请表格由学员下载打印，完成1-5程序后，在省平台内提交培训基地变更申请流程。
江苏住院医师指导基地变更申请表格
江苏省住院医师培训基地变更申请表
一、学员基本信息
姓名：
身份证号码：
培训级别：
住院医师
培训专业：
原培训基地：
南京医科大学第二附属医院
已培训时长：
个月
人员类型：
√单位人 派送单位：沭阳仁慈医院
□社会人— —
□在读研究生 就读学校：
已轮转科室：
二、变பைடு நூலகம்原因
因单位工作需要，申请调整住培基地。