肺结核门诊病历书写范文

肺结核门诊病历书写范文
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对您有所帮助！
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# 肺结核门诊病历书写范文
在医院的门诊科室里，每天都有各种各样的患者前来就诊，而肺结
核患者也是其中的一部分。

作为医生，准确、详细地书写门诊病历是
至关重要的，这不仅关系到患者的治疗，也是医疗记录的重要组成部分。

让我来给您详细说一说一份肺结核门诊病历应该怎么写。

一般来说，病历的开头要先写上患者的基本信息。

这包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等等。

就比如说，有一位叫
李华的患者，男性，35 岁，是一位建筑工人，住在某某小区几栋几号。

这些信息看似简单，但却能在后续的治疗和随访中发挥重要作用。

接下来，就是主诉部分。

这可是患者就诊的主要原因，得让医生一
下子就明白患者到底是因为啥不舒服来的。

比如李华，他的主诉可能是：“咳嗽、咳痰伴低热 2 周。

”这短短一句话，就把他的主要症状和
持续时间都交代清楚了。

然后是现病史。

这部分可得详细写，要把患者症状出现的时间、特点、发展变化、伴随症状等等都描述清楚。

还是以李华为例，他可能会这样描述：“2 周前，我在工地干活的时候，突然感觉嗓子痒痒的，就开始咳嗽，一开始以为是普通感冒，没太在意。

可是这咳嗽越来越厉害，还咳出了一些黄色的痰。

而且每天下午都会感觉身上有点热，量了体温，大概在 37.5 摄氏度左右。

这几天，咳嗽的时候还觉得胸口有点疼，浑身也没力气，饭都不想吃。

”您瞧瞧，这得多详细，医生才能更好地了解病情啊。

既往史也不能落下。

要问问患者以前有没有得过什么病，比如高血压、糖尿病、心脏病等等，有没有做过手术，有没有药物过敏史。

李华可能会说：“我以前身体一直挺好的，没得过什么大病，也没做过手术，对药物也不过敏。

”
个人史也很重要哦。

要了解患者的生活习惯，比如有没有吸烟、喝酒的习惯，工作环境怎么样。

李华是建筑工人，那他的工作环境可能比较尘土飞扬，这对他的病情可能就有一定的影响。

他可能会说：“我抽烟，一天大概半包，酒偶尔喝点。

在工地干活，环境确实不太好，到处都是灰尘。

”
家族史也不能忘。

要问问患者家里有没有人得过类似的病，有没有遗传病史。

李华可能会说：“我们家没人得过肺结核。

”
体格检查这部分，医生要对患者进行全面的检查。

先看看患者的一般情况，比如神志、精神状态、营养状况等等。

然后听听心肺，摸摸肚子，看看有没有淋巴结肿大等等。

对于肺结核患者，重点要检查肺
部。

医生可能会在病历上写道：“神志清楚，精神稍差，营养中等。

双
肺呼吸音粗，右上肺可闻及少量湿啰音。

心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下
肢无水肿。

”
辅助检查也是必不可少的。

像血常规、血沉、结核菌素试验、胸部
X 光片或者CT 等等。

如果李华做了这些检查，结果可能是：“血常规：白细胞 10×10⁹/L，中性粒细胞 75%，血沉 30mm/h，结核菌素试验强
阳性，胸部 X 光片显示右上肺有阴影。

”
诊断这部分，要根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出明确
的诊断。

对于李华，可能的诊断就是：“继发性肺结核（右上肺）”
治疗方案也要写清楚。

比如用什么药，剂量是多少，用法是怎样的。

还可能会建议患者休息、加强营养等等。

可能会写道：“异烟肼 0.3g，
每日一次；利福平 0.45g，每日一次；吡嗪酰胺 1.5g，每日一次；乙胺
丁醇0.75g，每日一次。

嘱患者注意休息，加强营养，定期复查血常规、肝肾功能、胸部 X 光片。

”
最后，医生还要签上自己的名字和日期。

您看，一份完整的肺结核门诊病历就写好了。

这可真是一项细致又
重要的工作，每一个环节都不能马虎，每一个细节都关系到患者的健康。

总之，肺结核门诊病历的书写需要医生具备严谨的态度、扎实的医学知识和丰富的临床经验。

只有这样，才能为患者提供准确的诊断和有效的治疗，让他们早日恢复健康。

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以上内容仅供参考，您可以根据实际需求进行修改和调整。

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